rehabilitacja_artykul_2006_03_8580.pdf

COVER STORY

Po co nam EBM?

rozpoczął się w latach osiemdziesiątych,

dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku.

Dowody są dopiero gromadzone, ale już

udostępniane w internecie. Bazy danych,

np. PEDro, zawierają informacje także

dla praktyków. Można tam sprawdzić, czy

dla danego problemu zostały wykonane

badania, które są w stanie dostarczyć wia-

rygodnych dowodów naukowych.

Barierą może okazać się język, ale w świe-

cie nauk medycznych od dawna dominuje

język angielski.

Rozmawiamy z dr. Januszem Bromboszczem , przewodniczącym komitetu

organizacyjnego XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji , które

poĞwiĊcone bĊdzie ocenie skutecznoĞci rehabilitacji medycznej opartej na do-

wodach naukowych. Spotkanie odbĊdzie siĊ w dniach 22-24 wrzeĞnia 2006 r.

w Krakowie.

Czyli spora liczba naszych specjalistów tak

naprawdċ odciċta jest od ĩródeâ najnowszej

wiedzy?

Chyba ponad 95% doniesień naukowych

„z górnej półki” publikowanych jest w ję-

zyku angielskim i trzeba się go po prostu

nauczyć.

Myślę też, że musi się rozwijać system

kształcenia ustawicznego. W „Rehabilitacji

Medycznej” bardzo często publikujemy

przedruki artykułów przeglądowych, tak-

że tych, które są metaanalizami. Właśnie

po to, by polski praktyk miał dostęp do

najnowszych informacji.

Zaś tworzenie wytycznych, to wielkie za-

danie dla Polskiego Towarzystwa Rehabili-

tacji i Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii.

Nie na kilka miesięcy czy rok, ale na całe

lata. I nie siłami wyłącznie polskich eks-

pertów, ale w szerokiej międzynarodowej

kooperacji. Nie chciałbym jednak, żeby

pan myślał, że to wyłącznie towarzystwa

naukowe mają je tworzyć. Tu nie ma żad-

nego monopolu. Są przecież uczelnie oraz

inne zespoły, w skład których wchodzą

znakomici eksperci.

: Zacznijmy od tego, że

nie ma dobrego polskiego odpowiednika

tej nazwy. Tłumacząc dosłownie, jest to

medycyna oparta na dowodach. Najbliższe

intencjom twórców jest chyba określenie,

że jest to medycyna oparta na wiarygodnej

informacji naukowej. Funkcjonuje także

pojęcie EBP – Evidence Based Practice ,

czyli praktyka postępowania oparta na

dostępnej, wiarygodnej informacji na-

ukowej.

Praktyk spotyka się z konkretną sytuacją

kliniczną, pacjentem, który ma też – co

niezwykle ważne – określone życzenia

i oczekiwania. Dysponuje zebranym,

czasami przez całe lata doświadczeniem

i wiedzą. I jest też stale rozrastającą się sfe-

rą dowodów naukowych. W filozofii EBM

chodzi o to, żeby ów praktyk miał dostęp

do tej sfery i żeby chciał z dowodów na-

ukowych korzystać. Aby – w konsekwencji

– był w stanie optymalizować diagnostykę,

leczenie i rehabilitację.

Dużym uproszczeniem jest jednak myśle-

nie, że należy postępować wyłącznie tak,

jak nakazują dowody naukowe. Bo, co

mamy zrobić, gdy dowodów naukowych

brak...?

W ostatnich latach lawinowo roğnie liczba

publikacji, doniesieĕ, analiz badaĕ. Jak oceniý

ich wiarygodnoğý?

Wiarygodność nie jest pojęciem dychoto-

micznym – wiarygodny lub niewiarygod-

ny. Mówimy o pewnym jej stopniowaniu.

Metaanalizy randomizowanych badań

eksperymentalnych dostarczają dowodów

naukowych o bardzo wysokiej wiary-

godności. Są też opisy przypadków. To

również badania naukowe, które jednak

pełnią raczej rolę „stymulatorów” dalszych

dociekań.

Na naszym wrześniowym spotkaniu

zamierzamy między innymi pokazać,

że czasami nie warto prowadzić badań

o niskiej wiarygodności, jeśli można na

bardzo podobnym materiale przeprowa-

dzić takie, których wiarygodność będzie

dużo wyższa. Niestety, wciąż pojawia się

wiele prac, które mają niską siłę dowodo-

wą lub też wykazują istotne niedostatki

metodologiczne.

Niemniej, jeğli chodzi o wytyczne, rozumiem, īe

jesteğmy na poczĆtku drogi?

Tak. I w naszym sympozjum chodzi też

o pokazanie wagi tego problemu.

Jeśli jednym z efektów będzie przekonanie

ludzi, którzy potrafią korzystać z dostęp-

nych źródeł wiedzy, o potrzebie przeniesie-

nia ich na nasz grunt, będzie to już powód

do satysfakcji dla organizatorów.

SkĆd czytelnik „RwP” ma wiedzieý, na któ-

rych dowodach powinien siċ oprzeý w swej

pracy?

To pewna wiedza i umiejętność, które musi

posiąść. W tej chwili na przykład Europej-

ska Sieć Nauczania Fizjoterapii postuluje,

żeby już w ramach studiów licencjackich

wprowadzać słuchaczy w tematykę badań

naukowych właśnie po to, by później

umieli ocenić wartość informacji, które

do nich docierają.

Opracowywane są też wytyczne postępo-

wania. To olbrzymie zadania dla licznych

zespołów eksperckich. W rehabilitacji,

niestety, wciąż tych wytycznych jest

za mało. Rozwój badań naukowych

w rehabilitacji i fizjoterapii na świecie,

zgodny z postulatami EBM, tak naprawdę

Jak zasady EBM wpâywajĆ na jakoğý procedur

rehabilitacyjnych?

W medycynie już dawno powstały pań-

stwowe organizacje, które kwalifikują

leki i metody postępowania, stawiając im

bardzo wysokie wymogi. Ktoś, kto wpro-

wadza nową metodę leczenia, musi wy-

kazać, że jest ona skuteczna i bezpieczna.

W rehabilitacji tak się w gruncie rzeczy

jeszcze nie zawsze dzieje. Wiele metod

stosujemy w oparciu o tradycję, a nowe

metody (nowe urządzenia) bywają wpro-

wadzane do praktyki bez wystarczającego

udokumentowania ich skuteczności.

Uzasadnieniem bywają niekiedy jedynie

wyniki z wybranych badań podstawo-

wych. Tymczasem, z punktu widzenia

8 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006

COVER STORY

Marek Jarzċbski: Panie doktorze, co czytelnicy

„Rehabilitacji w Praktyce” powinni wiedzieý

o Evidence Based Medicine?

Janusz Bromboszcz

8 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006

COVER STORY

EBM, badania podstawowe to słabe i tylko

pośrednie dowody ewentualnej skutecz-

ności, które nie powinny przesądzać

o tym, czy dana metoda powinna być

stosowana, czy nie.

Na świecie w tej chwili mówi się bardzo

głośno o tym, że metody rehabilitacyjne

i fizjoterapeutyczne wymagają weryfika-

cji w rzetelnych, kontrolowanych bada-

niach naukowych, które byłyby w stanie

ocenić ich skuteczność. Bo po co płacić

za nieskuteczne procedury...?

Zupełnie inna sprawa to biznesowy aspekt

usług medycznych i różne, pojawiające się

mody. Opinia publiczna jest urabiana. Wi-

dzimy to, obserwując reklamy telewizyjne,

np. leków przeciwbólowych. Ale to już

temat na inną rozmowę...

Wracając do procedur fizjoterapeutycz-

nych i rehabilitacyjnych w kontekście

finansowania usług medycznych. Kiedy

przychodzi potrzeba „zaciskania pasa”,

właśnie one idą na pierwszy ogień – bo

przecież, jak się niekiedy argumentuje, nie

ratują bezpośrednio życia. Tym bardziej

jest więc ważne, żeby w naszej dziedzinie

pieniądze szły tam, gdzie będą najefektyw-

niej wydawane.

Bliski jest mi przykład krioterapii ogól-

noustrojowej, która stała się ostatnio

modna. Jest to niewątpliwie kosztowna

procedura terapeutyczna. Natomiast, jak

do tej pory, nie mamy wystarczających

dowodów naukowych jej skuteczności,

nie mówiąc o ocenach efektywności

kosztowej. Co oczywiście nie oznacza, że

ta metoda nie może dawać pozytywnych

efektów. Po prostu brak jest odpowied-

nich badań.

Jeśli więc procedury wdrażania nowych

metod terapeutycznych traktowalibyśmy

bardzo rygorystycznie, to instytucja pań-

stwowa, wydająca zgodę na ich stosowanie,

oraz NFZ jako płatnik powinni powiedzieć:

pokażcie naukowe dowody skuteczności.

I to najlepiej na podstawie badań pocho-

dzących z różnych ośrodków.

tora naczelnego czasopisma „Physical

Therapy Review”, które specjalizuje się

w badaniach przeglądowych, metaana-

lizach. Bardzo się cieszę, że zagraniczni

specjaliści zechcieli przyjąć nasze zapro-

szenie, także dlatego, że będziemy mogli

pokazać uczestnikom sympozjum, że

problematyka EBP to zagadnienie o za-

sięgu globalnym.

postępowania, które uważa za najbardziej

uzasadnione. Nadmierne uleganie żąda-

niom pacjentów postrzegam jako słabość

rehabilitacji. Ileż to razy słyszymy: Panie

doktorze, ja chcę laser, bo sąsiadka mi

powiedziała, że dobrze jej zrobił ...

Tak zwany „syndrom Goĩdzikowej”?

To dobre określenie, bo podkreśla poten-

cjalnie szkodliwy wpływ reklamy.

Tu pojawia się jeszcze jeden problem.

Dwa lata temu Porozumienie Zielono-

górskie wywalczyło dla lekarzy POZ

możliwość zlecania niektórych zabiegów

fizjoterapeutycznych. Taka regulacja

bywa niekorzystna. W Krakowie spraw-

dzono jej skutki już wcześniej. Efekt był

między innymi taki, że gabinety fizjotera-

pii pękały w szwach od pacjentów, którzy

mieli skierowanie na przykład na masaż...

i tylko na masaż. Wielu chorych z zaordy-

nowaną kompleksową terapią nie miało

szans na szybkie otrzymanie leczenia.

Jak pan widzi, w systemie jest wiele do

zrobienia także od strony organizacyjnej,

ekonomicznej...

Jak zatem bċdĆ przebiegaây obrady XII Sympo-

zjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji?

Sesja otwarcia, którą przeprowadzimy

22 września, w piątek, poświęcona będzie

problematyce EBM, a właściwie EBP

w fizjoterapii i rehabilitacji. W sobotę,

23 września przed południem odbędą się

sesje plenarne, podczas których wystąpią

zaproszeni przez nas goście zagraniczni,

a także autorzy wybranych prac z polskich

ośrodków naukowych. W sobotę po połu-

dniu planujemy równoległe sesje tematycz-

ne i sesje plakatowe. Można powiedzieć, że

wstępnym „sukcesem” sympozjum, pomi-

mo że do jego rozpoczęcia zostały jeszcze

prawie trzy miesiące, jest fakt zgłoszenia

nań ponad stu prac. Pojawiły się też prace

z „najwyższej półki” siły dowodów.

Dominują dwa kierunki. Pierwszy re-

prezentują prace związane z miarami

wyników, czyli też z metodami pomiarów.

Jednym z zadań sympozjum jest zwró-

cenie uwagi, także praktykom, że nie

wystarczy działać i pytać o satysfakcję

pacjentów (choć to bardzo ważne), ale że

trzeba dostarczać również mierzalnych,

wiarygodnych ocen efektów działania

terapeutycznego. Drugi dominujący kie-

runek rozważań naukowych to ocena

skuteczności różnych metod stosowanych

w rehabilitacji. Przewidujemy też sesję

tematów różnych.

Pewnym novum będzie panel dyskusyjny

dotyczący oceny skuteczności procedur

rehabilitacyjnych, do udziału w któ-

rym zaprosiliśmy pacjentów. Oprócz

perspektywy terapeuty mamy przecież

w ocenie skuteczności działań także

perspektywę pacjenta. To w końcu on

jest odbiorcą „usługi” i jego zdanie jest

bardzo ważne.

Wróýmy jeszcze na moment do sympozjum.

Jednym z punktów programu bċdĆ zajċcia

warsztatowe. Zainteresowaây mnie zwâaszcza

te, dotyczĆce sprzċtu.

W tym miejscu bardziej chodziło nam

będzie o sprzęt pomiarowy niż terapeu-

tyczny. Odpowiednie warsztaty towa-

rzyszące sympozjum zorganizuje firma

Technomex.

Natomiast komitet organizacyjny przygo-

towuje warsztaty z zakresu EBM. Popro-

wadzą je pracownicy Polskiego Instytutu

EBM. Chcemy, żeby uczestnicy tych warsz-

tatów stali się „zaczynem”, krzewicielami

idei EBM w swoich ośrodkach.

W tym miejscu chcę podkreślić, że współ-

organizatorami sympozjum, razem z Pol-

skim Towarzystwem Rehabilitacji, są

także: Akademia Wychowania Fizycznego

w Krakowie, kwartalnik „Rehabilitacja

Medyczna” (który właśnie obchodzi

dziesięciolecie istnienia), wspomniany

wcześniej Polski Instytut EBM, Komitet

Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji

Społecznej PAN oraz Zakład Ubezpieczeń

Społecznych.

Warto też powiedzieć, że, kiedy zapropo-

nowaliśmy tematykę naszego sympozjum,

pojawiły się głosy, że nie spotka się ona

z szerokim zainteresowaniem. Jednak

środowisko specjalistów fizjoterapii i re-

habilitacji pełne jest prężnych, chcących

doskonalić się ludzi. I wiedza o EBM

i umiejętność stosowania jej zasad jest

im w ich praktyce po prostu niezbędna.

Jestem przekonany, że nasze wrześniowe

sympozjum przyciągnie też znaczącą licz-

bę młodych, otwartych umysłów.

I znów, w moim odczuciu, pojawia siċ pole

do dziaâania dla towarzystw naukowych, jako

organizacji stymulujĆcych i koordynujĆcych

badania, gromadzĆcych informacje, tworzĆcych

wytyczne.

Tak, tylko pamiętajmy, że mówimy o pro-

cesie, przecież nauka co dzień dostarcza

nam nowych informacji. Wciąż trzeba je

gromadzić, oceniać, weryfikować.

Na nasze sympozjum zapraszamy zespół

z Narodowego Ośrodka Nauk o Zdrowiu

w Holandii, który ma duże doświadczenia

w zakresie upowszechniania i praktycz-

nego stosowania EBP w odniesieniu do

fizjoterapii i rehabilitacji. Liczymy, że

Holendrzy podzielą się z nami swoimi

doświadczeniami. Gościć będziemy

również prof. Davida Baxtera z Nowej

Zelandii, postać znaną w świecie, redak-

Wydawaâoby siċ,īe najwaīniejsze, bo ta usâuga

jest przecieī dla niego...

Można tak powiedzieć, ale trzeba również

pamiętać, że są pewne obiektywne efekty

leczenia i rehabilitacji, wskaźniki, które

mogą udowodnić, że dana metoda jest

skuteczniejsza niż inna, bo daje na przy-

kład większy procent wyleczeń, i dlatego

powinna być stosowana. Jeśli jednak na

przykład jest uciążliwa, to pacjenci, co

zrozumiałe, mogą jej nie preferować.

Równie ważne są więc obie perspektywy.

Rehabilitant nie ma prawa robić niczego

wbrew woli pacjenta, ale z drugiej strony

jego zadaniem jest przekonanie go do

Īyczċ wiċc owocnych obrad.

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006

COVER STORY

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: