EDU_OpiekaNadTrminalnieChorym_Umieranie.pdf

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

Umieranie

Wstęp

Autorzy

Małgorzata Krajnik,

Anna Adamczyk,

Krzysztof Buczkowski.

Problem: Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorego na raka w ostatnich dniach jego

życia.

Po ukończeniu sesji, uczestnik powinien:

wiedzieć jakie objawy towarzyszą umieraniu,

wiedzieć jakie mogą być potrzeby psychologiczne pacjenta i jego rodziny,

potrafić wdrożyć postępowanie zmniejszające dolegliwości towarzyszące procesowi

umierania.

Rozpoznanie umierania

W chorobie nowotworowej następujące objawy rozwijają się stopniowo, wraz z progresją

choroby:

postępujące osłabienie,

zmniejszenie aktywności pacjenta (zwykle nie opuszcza łóżka, wymaga pomocy przy

wielu czynnościach, staje się zależny od otoczenia),

wyniszczenie,

zaburzenia świadomości ilościowe lub jakościowe (najczęściej wzmożona senność, ale

także trudności z orientacją w czasie, przestrzeni, kłopoty z koncentracją),

zmniejszone przyjmowanie pokarmów i płynów,

zaburzenia połykania,

trudności w połykaniu lekarstw.

W przypadku nagłego pojawienia się tych objawów, należy pomyśleć o przyczynach

odwracalnych, takich jak np. krwawienie, infekcja czy hiperkalcemia.

1 z 12

2010-04-25 16:10

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

Ocena potrzeb umierającego

Zazwyczaj w fazie umierania współistnieje wiele potrzeb chorego (kilka, kilkanaście) i jego

rodziny. Należy:

zdiagnozować problemy chorego w obszarze potrzeb fizycznych, psychologicznych,

socjalnych i duchowych;

uporządkować je według ich ważności;

pamiętać, że hierarchia potrzeb może być zupełnie inna niż ocenia to lekarz (suchość w

jamie ustnej jest jednym z głównych, najbardziej dokuczliwych dla chorego problemów w

fazie umierania);

uświadamiać sobie, że części potrzeb chory nie zgłasza, ponieważ wstydzi się (chęć

posmakowania piwa, którego nigdy przedtem nie pił), uważa, że nie będą interesować

lekarza (brak telefonu od córki), nie potrafi lub wręcz boi się je nazwać (lęk przed

śmiercią).

Kiedy zwrócić się o pomoc do specjalisty med.

paliatywnej?

trudne do leczenia objawy somatyczne (czas umierania nie jest dobrym okresem do

wypróbowywania różnych metod terapeutycznych, do tego dochodzą rozwijające się

niewydolności narządowe oraz interakcje lekowe)

duże obciążenie emocjonalne, problemy psychologiczne (nasilony lęk, agresja pacjenta,

zaburzenia komunikacji w rodzinie)

problemy z osobami, którymi do tej pory opiekował się umierający (dzieci, osoby starsze,

gdy istnieje potrzeba wprowadzenia pewnych rozwiązań prawnych czy społecznych)

Ból totalny

Jest to ból doświadczany nie tylko w kontekście innych czynników fizycznych, ale

także psychologicznych, socjalnych i duchowych,

Rozpoznawany wtedy, gdy dominuje utrata sensu i znaczenia życia, poczucie braku

nadziei i wiary w jakąkolwiek pomoc oraz „ że to trwa i trwa bez końca ” „Ogniskiem

zapalnym” dla bólu totalnego jest:

ból fizykalny źle leczony, gdy chory nie wierzy w skuteczne leczenie

przeciwbólowe, a samo nasilanie się bólu kojarzy się z przybliżaniem

momentu śmierci

ból socjalny, związany z utratą ważnych funkcji zawodowych czy rodzinnych,

gdy chory staje się coraz bardziej niesprawny i uzależniony od opieki osób

drugich, narasta w nim złość i bunt, że „ jestem już nikim” i „ nikt mnie nie

2 z 12

2010-04-25 16:10

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

szanuje”

ból psychologiczny związany z zaburzeniami więzi rodzinnych i brakiem

przebaczenia, sobie i innym

ból duchowy, w którym najbardziej dotkliwa jest utrata przekonania o sensie

istnienia.

Należy pomóc choremu zrozumieć historię jego życia. Najlepiej to zrobić poprzez umożliwienie

mu opowiedzenia jej i wysłuchanie go. Leczenie bólu fizycznego w tym aspekcie jest

ułatwianiem choremu procesu akceptacji tego, co nieuchronne. Niezapomnianym

doświadczeniem dla lekarza opiekującego się umierającym może być obserwowanie narastania

nadziei i na nowo odkrywania sensu życia i umierania.

Leczenie objawowe w okresie umierania

Kontynuacja dotychczasowego leczenia:

zastanowić się, które z leków można odstawić, ponieważ cele ich stosowania stają się już

nierealne,

na nowo określić równowagę między kontrolą objawów a objawami ubocznymi (mogą

narastać niewydolności narządowe, leki mogą się kumulować) Przykładem może być

możliwość kumulacji metabolitów morfiny u umierających, u których dochodzi do

zaburzenia funkcji nerek (przy takim podejrzeniu rozważyć zmniejszenie dawkowania lub

podawanie rzadziej niż co 4h).

Wprowadzanie nowego leczenia objawowego:

reagowanie na nowe problemy pojawiające się w fazie umierania.

Bóle nasilające się w momencie umierania

Bóle wynikające z kurczu mięśni i sztywności w stawach, powstające w czasie ruchu:

prewencja (zmianę pozycji ciała i ćwiczenia ruchowe)

ewentualnie niewielka dawka benzodiazepin

Nasilenie bólu kostnego w przypadku zaprzestania podawania niesteroidowych leków

przeciwzapalnych (NLPZ), wtedy gdy chory przestał połykać.

rozważyć podawanie NLPZ doodbytniczo lub podskórnie, albo też podwyższyć

dawkę opioidów.

Uwaga: ból kostny u takich chorych może się zmniejszyć ze względu na

zmniejszoną aktywność ruchową.

Ból towarzyszący szybko rozwijającym się odleżynom.

profilaktyka odleżyn,

leczenie miejscowe (patrz rozdział o odleżynach), ewentualnie morfina w żelu

3 z 12

2010-04-25 16:10

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

(0,1%) miejscowo.

Uwaga: chorego należy pielęgnować w okresie maksymalnego działania

przeciwbólowego leków!

u większości chorych konieczna jest zmiana drogi podawania leków z doustnej na

podskórną, nieraz naprawdę w ciągu ostatniej doby życia

pojękiwania, niepokój czy grymasy twarzy nie zawsze świadczą o bólu, a mogą być

spowodowane przepełnionym pęcherzem czy odbytnicą.

ból rzadko stanowi większy problem w okresie umierania, pod warunkiem, że był on

dobrze leczony wcześniej.

Duszność

W okresie umierania chory często doświadcza nasilenia duszności lub rzadziej występuje

duszność nagła

W tym okresie postępowanie często ogranicza się do leczenia objawowego.

U chorego w zaawansowanym stadium, który nie wstaje z łóżka, narastanie duszności

spoczynkowej najczęściej wiąże się z dużym lękiem. Zazwyczaj warto w takim przypadku

łączyć morfinę z benzodiazepiną.

Dokładnie zasady postępowania objawowego w duszności zostały omówione w osobnym

rozdziale.

Splątanie

Objawia się ono zwykle trudnościami w skupieniu uwagi, zaburzeniami pamięci,

dezorientacją oraz występowaniem omamów. Towarzyszyć im może podwyższona lub

obniżona aktywność psychoruchowa.

Należy starać się rozpoznać potencjalnie odwracalne przyczyny splątania i starać się je

zlikwidować (tabela 1). Należy pamiętać, że jedną z przyczyn splątania może być

kumulacja metabolitów morfiny w niewydolności nerek.

W przypadku przyczyn nieodwracalnych wynikających z wpływu choroby nowotworowej

na procesy ogólnoustrojowe i czynność mózgu oraz gdy leczenie przyczyn odwracalnych

nie przyniosło pożądanego efektu, zastosowanie znajduje już tylko leczenie objawowe. W

leczeniu objawowym pacjentów z objawami splątania i pobudzonych stosuje się leki z

grupy neuroleptyków w połączeniu z benzodiazepinami, a u pacjentów nie

manifestujących pobudzenia stosuje się same neuroleptyki (tabela 2).

Oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest zapewnienie choremu spokoju,

umiarkowanego oświetlenia oraz obecności drugiej osoby .

4 z 12

2010-04-25 16:10

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

Odwodnienie

Nikt nie neguje potrzeby właściwego nawodnienia pacjentów, u których przewidywane

przeżycie sięga tygodni i miesięcy. Problem nawodnienia chorych w ostatnich dniach ich życia

pozostaje ciągle kontrowersyjny. Z jednej strony odwodnienie może prowadzić do splątania, z

drugiej - postępujące stopniowo odwodnienie nie wynikające z przyczyn odwracalnych (takich

jak wymioty) w pewnym sensie ułatwia umieranie (Tabela 3).

Tabela 3. Efekt kliniczny odwodnienia w okresie umierania

Odwodnienie powoduje... Efekt kliniczny

zmniejszenie sekrecji w

drogach oddechowych

mniej kaszlu, zalegania, zastoju

zmniejszenie sekrecji w

przewodzie pokarmowym

redukcja wymiotów

zmniejszenie obrzęku wokół

guza

zmniejszenie bólu

zmniejszenie obrzęku wokół

guza śródczaszkowego

łagodznie objawów wzmożenia

ciśnienia śródczaszkowego

zmniejszenie produkcji moczu łatwiejsza pielęgnacja

Jeśli dochodzi do nagłego odwodnienia wskutek np. wymiotów czy biegunki, lekarz rodzinny

powinien rozważyć zasadność nawadniania parenteralnego (również w innych sytuacjach, w

których uważa, że korzyści nawadniania mogą przeważyć działania niekorzystne). W

przypadku istnienia wątpliwości można to omówić z rodziną i włączyć próbne nawadnianie na

2-3 dni, a potem zadecydować o jego kontynuacji lub zaprzestaniu.

Suchość w jamie ustnej

Najczęstsze przyczyny w ostatnich dniach życia:

wyniszczenie nowotworowe powodujące oddychanie przez usta,

odwodnienie,

leki (cholinolityczne, moczopędne, morfina, NLPZ),

grzybica jamy ustnej,

owrzodzenia błony śluzowej,

zniszczenie ślinianek (guz, po radioterapii, po zabiegach chirurgicznych),

hiperkalcemia,

tlenoterapia bez nawilażacza.

Postępowanie :

5 z 12

2010-04-25 16:10

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: