............................................................. …............... dnia …. / …. / …...... r
( stopień, imię i nazwisko )
….........................................................
( wydział )
( jednostka )
NOTATKA URZĘDOWA
dotycząca sprawdzenia miejsca przebywania poszukiwanego
W dniu ........................... o godzinie ............... wspólnie z ......................................................
...................................... udałem się do ...................................................... zamieszkałego (ej) .................................................................................................................. , poszukiwanego (ej) przez.......................................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
Sekcję Kryminalną tut. Jednostki / …....................................................................................................
W miejscu zamieszkania zastałem / nie zastałem nikogo* ........................................................
................................................................................................................................................................
( dane osoby którą zastano na miejscu, stopień pokrewieństwa )
..............................................................................................................................................................
Który(a)(rzy) oświadczył(a)(li), iż :
W rozmowie z sąsiadami poszukiwanego ................................................................................
( dane osobowe )
ustaliłem, iż :
Sporządził :
......................................................................
( stopień imię i nazwisko policjanta )
m-marecki