telegram_pr.jazdy.odt

(11 KB) Pobierz

ZGŁOSZENIE REJSTRACJI

ZATRZYMANIA / ZWROTU DOKUMENTU KIEROWCY

OD: …...........................................................................................................	TELEGRAM NR:
DO: …...........................................................................................................	…........................

JEDNOSTKA REJESTRUJĄCA : …..................................................................................

FUNKCJONARIUSZ REJESTRUJĄCY :.........................................................................

DATA ZATRZYMANIA: ….. / ….. / …........r

POWÓD ZATRZYMANIA : …............................................................................................

DATA WAŻNOŚCI POKWITOWANIA : ….......................................................................

RODZAJ DOKUMENTU KIEROWCY: PRAWOJAZDY KAT. …................................

SERIA BLANKIETU: …........... NUMER BLANKIETU :............................................

DATA WYDANIA : ….. / ….. / …........r DATA WAŻNOŚCI : ….. / ….. / …........r

NUMER DOKUMENTU: …...............................................................................................

NAZWISKO : …............................................. IMIĘ : ….............................................

DATA URODZENIA : ….. / ….. / …........r PESEL : …...................................................

DANE DOTYCZĄCE ZWROTU

ZWROT JEDNOSTCE TAK/NIE

DATA ZWROTU ….../......./...............

JEDNOSTKA REJESTRUJĄCA ZWROT :

FUNKCJONARUSZ REJESTRUJĄCY ZWROT :

…......................................................................................

IDENTYFIKATOR I CZYTELNJY PODPIS OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ DOKUMENT