wniosek_o_wydanie_odpisu_aktu_urodzenia_1.pdf

Tomaszkowice, dnia .............................

………………………………………………

/ imię i nazwisko wnioskodawcy/

………………………………………………

/ adres zamieszkania / Urząd Stanu Cywilnego

Gminy Biskupice

………………………......………………… Tomaszkowice 455,

/ seria i nr dokumentu tożsamości / 32-020 Wieliczka

………………………………………………

/o rgan wydający i data wydania/

PODANIE

Proszę o wydanie odpisu skróconego/ zupełnego aktu:

URODZENIA imię (imiona) i nazwisko: ................................................................

urodzonego/nej dnia ................... w ..............................................

syna/córki ................... i .............. z domu.....................................

Cel złożenia odpisu................................................................................................

................................................................................................................................................................

Określenie uprawnienia do otrzymania dokumentu:

Osoba której akt dotyczy, matka, ojciec, siostra, brat, żona, mąż, córka, syn,

babka, dziadek, wnuk, pełnomocnik*

* niepotrzebne skreślić ..............................................................

/czytelny podpis/

Potwierdzam odbiór odpisu aktu urodzenia nr ....................., ilość egz .................

…………………………………………………

/data i podpis/

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: