DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA W OKRESIE NIEMOWLĘCYM I DZIECIĘCYM

(WYKŁAD 5 – V rok )

Prawidłowa morfologia

ROZPOZNANIE NIEDOKRWISTOŚCI U NOWORODKÓW ( 2-5% urodzeń )

Główne przyczyny:

1)     choroba hemolityczna noworodków – występują bezpośrednio po urodzeniu /kilku dniach; konflikt w układzie AB0 i Rh – rozpad erytrocytów wskutek przejścia przez łożysko przeciwciał matki przeciw erytrocytom płodu; częstość 1:300 porodów i w 90% dotyczy niezgodności w układzie Rh. W układzie AB0 niedokrwistość jest słabiej zaznaczona i pojawia się później (konflikt w 15% przypadków, niedokrwistość w 3% ciąż). Konieczność transfuzji wymiennej nie częstsza niż 1:1000 ciąż konfliktowych. Transfuzja w kilka dni po porodzie.

2)     Krwotok (zew. i wew.)- w 1 dobie widoczny ¯Hct i Hb

3)     nieprawidłowe procesy krwiotworzenia – widoczne nie wcześniej niż ok.3 tyg.życia

WARTOŚCI PRAWIDŁOWE U NOWORODKÓW (całkowicie różne jak u dzieci i dorosłych)

Przyczyny powodujące odmienność fizjologiczną:

1. skład krwi i części parametrów (głównie przechodzących przez łożysko) zbliżony do składu krwi matki (mocznik, kreatynina)
2. narządy są jeszcze niedojrzałe – stęż. niektórych związków np. syntetyzowanych w wątrobie albumin jest małe
3. stęż. substancji nie przechodzących przez łożysko (np.białko) jest niższe niż u matk

Inne niż fizjologiczne:

1. czas trwania ciąży

wcześniactwo –niedojrzałość narządów powoduje:

         hipoglikemię (szczególnie u matek z cukrzycą słabo kontrolowaną, wtedy trzustka płodu wydziela więcej insuliny, również po narodzinach

         hipokalcemia

         hipomagnezemia

         przedłużająca się żółtaczka (niedojrzałość wątroby)

         anemia (małe zapasy Fe i Cu)

         rzadziej : hipoproteinemia, hiper- lub hiponatremia ( utrata Na przez narki lub wody przez p.pokarmowy)

2. sposób porodu – poród wywołuje stres (większy podczas porodu naturalnego)

po naturalnym porodzie obserwuje się:

         wyższą aktywność CK

         wyższe stęż. białek ostrej fazy (głównie CRP)

3. sposób karmienia (naturalny czy sztuczny)

         mocznik – wzrost u niemowląt karmionych sztucznie bogatobiałkowym pokarmem

         kreatynina – karmienie mlekiem krowim daje wzrost wydalania kreatyniny z moczem

         elektrolity

WYBRANE CHOROBY WIEKU DZIECIĘCEGO

ŻÓŁTACZKA NOWORODKOWA

Ø      żółtaczka fizjologiczna (ok.70% dzieci)

o       przyczyny:

§         rozpad RBC – wzrost bilirubiny

§         nieefektywna erytropoeza

§         karmienie piersią

o       pojawia się między 2 –14 dobą i trwa ok.14 dni

o       poziom zwykle nie przekracza 85 mmol/l i jest to w 90% bilirubina niesprzężona (bezpośrednia)

Ø      żółtaczka na tle różnych chorób

o       żółtaczka hemolityczna

o       wrodzone zaburzenia sprzęgania bilirubiny

o       noworodkowe zap. wątroby

o       wrodzone obstrukcje dr.żółciowych

o       choroby dziedziczne :

§         galaktozemia

§         mukowiscydoza

§         tyrozynemia

§         defekt syntezy kw.żółciowych

§         dziedziczna nietolerancja glukozy

HIPOGLIKEMIA NOWORODKOWA

Przyczyny u noworodków :

ð     niska masa urodzeniowa < 2500g i wcześniactwo

ð     zespół niedomogi oddechowej (RDS)

ð     cukrzyca matki

ð     toksemia ciążowa

Przyczyny u niemowląt :

ð     wrodzone defekty metaboliczne (galaktozemia, ch.spichrzania glikogenu, dziedziczna nietolerancja glukozy )

ð     nadwrażliwość na leucynę

ð     zespół Rey’a

ð     hipoglikemia idiopatyczna

Diagnostyka – bardzo dokładny pomiar stęż.glukozy we krwi lub osoczu

Różnicowanie typu hipoglikemii – oznaczanie stężenia :

         mleczanów

         hormonu wzrostu

         beta-hydroksymaślanu

         kortyzolu

         insuliny

HIPOKALCEMIA

        w pediatrii stęż. Ca całkowitego w surowicy :

§         u noworodków urodzonych o czasie < 2 mmol/l

§         u wcześniaków < 1,75 mmol/l

         pojawia się w pierwszych 48 h życia

         narażone :

§         wcześniaki

§         noworodki z matek z cukrzycą

§         noworodki z matek z niedoborem vit.D

         przyczyna – brak adaptacji po nagłym ustaniu dopływu Ca z łożyska

         często równocześnie z hipokalcemią występuje hipomagnezemia

WRODZONE BŁĘDY METABOLICZNE

Patogeneza wrodzonych błędów metabolicznych wynika z nieprawidłowego przebiegu określonych szlaków metabolicznych w ustroju (aminokwasów, kw.organicznych, cyklu mocznikowego, węglowodanów, lipidów)

I. niedobór lub brak  aktywności enzymów katalizujących określone szlaki metaboliczne

(największa grupa wrodzonych błędów metabolicznych, którą rozpoznaje się na podstawie badań laboratoryjnych)

Prowadzi to do :

         nagromadzenia met. produktów pośrednich ( fenyloketonuria, ch. syropu klonowego)

         niedoboru produktu potrzebnego ustrojowi ( albinizm, defekty kolagenowe)

         uruchomienia alternatywnej drogi metabolicznej produkującej toksyczne metabolity

* Japończycy nie posiadają dehydrogenazy alkoholowej – dla nich 20g spirytusu to dawka prawie śmiertelna. Przy braku dehydrogenazy funkcję usuwania alkoholu z organizmu przejmuje katalaza.

II.                defekty transportu substancji przez błony komórkowe

np. tworzenie kamieni nerkowych – nieprawidłowa resorpcja cystyny w kanalikach nerkowych

III.             niedobór czynników (np.kofaktorów, koenzymów) niezbędnych do prawidłowej aktywności enzymów, a więc przebiegu reakcji chemicznej w ustroju

Testy przesiewowe w kierunku wrodzonych błędów metabolicznych powinny dawać 100% pewność, że  wady  metaboliczne zostaną wykryte u wszystkich noworodków dotkniętych defektem.

W Polsce obowiązkowo w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy; nieobowiązkowo w kierunku mukowiscydozy.

FENYLOKETONURIA - niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej

                          hydroksylaza fenyloalaninowa

  Fenyloalanina                                                        Tyrozyna

Nagromadzenie w krwi i płynie m-rdz.                            Opóźniony rozwój umysłowy

Stęż. Fenyloalaniny > 4mg/dl – decyzja o podjęciu leczenia

W klasycznej postaci fenyloketonurii :

Ø stęż. fenyloalaniny w surowicy przekracza 20mg/dl

Ø stęż. tyrozyny w normie

Ø w moczu ­metabolitów fenyloalaniny w alternatywnej drodze metabolicznej – deaminacji fenyloalaniny ( toksyczne : kw.fenylopirogronowy i o-hydroksyfenylooctowy)

MUKOWISCYDOZA (1:2000)

Choroba dziedziczna, autosomalna recesywna; mutacje dotyczące genu kodującego białko CFTR i w efekcie obniżony transport jonów Cl – i H2O przez błony komórkowe - ­ stęż. elektrolitów w pocie i wytworzenie patologicznego lepkiego śluzu- zatykanie przewodów wydzielniczych gruczołów śluzowych.

Diagnostyka – oznaczanie stęż. Cl – i Na+ w pocie; pomiar obarczony jest dużym błędem (mała ilość potu, jego zanieczyszczenia), dlatego pomiar z 2 próbek.

Interpretacja – stęż. Cl –   w pocie > 60 mmol/l wskazuje na mukowiscydozę.

GALAKTOZEMIA

Niedobór enzymów szlaku metabolizmu galaktozy : urydylotransferazy galaktozo-1-P (niezbędny do przemiany galaktozy z laktozy do glukozy), urydyloepimerazy difosforanu galaktozy, galaktokinazy.

W komórkach gromadzi się galaktozo-1-P  - opóźnienie psychomotoryczne, hepatomegalia, rzadziej hipoglikemia .....

Diagnostyka :

§         badanie przesiewowe – test na substancje redukujące w moczu między 5 – 8 dniem życia

§         oznaczanie aktywności urydylotransferazy galaktozo-1-P we krwi i erytrocytach oraz stęż. galaktozy we krwi

Leczenie – stosowanie diety bezlaktozowej

DZIEDZICZNA NIETOLERANCJA FRUKTOZY

Niedobór aldolazy fruktozo-1-P – gromadzenie fruktozo-1-P Þ hamuje glikogenolizę i glukoneogenezęÞhipoglikemia

spożywanie fruktozy Þ uszkodzenie nerek, kwasica kanalikowa, marskość wątroby, opóźnienie umysłowe

Diagnostyka :

§         badanie wstępne na obecność fruktozy w moczu

§         test potwierdzający – oznaczenie aktywności aldolazy fruktozo-1-P w bioptatach wątroby

Leczenie – wyłączenie z diety fruktozy, sacharozy, sorbitolu (owoce i przetwory )

ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W PEDIATRII

1.      WRODZONA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

§         Najczęstsza przyczyna upośledzenia umysłowego pochodzenia endokrynologicznego u niemowląt

§         Diagnostyka : badanie przesiewowe-oznaczanie stęż.TSH w 5 –7 dniu po urodzeniu

TSH > 20 mIU/l                                                        podejrzenie niedoczynności

              wynik w normie

Powtórne badani...