Compensa_Zgloszenie_Szkody_Pojazd.pdf

Zg∏oszenie szkody w pojeêdzie AC

Osobiste

Telefoniczne

Korespondencyjne

Numer szkody

Wype∏niç granatowym lub czarnym d∏ugopisem, drukowanymi literami, pola wyboru oznaczyç znakiem „

“

1. Data i miejsce szkody

Data

Godzina

min.

Miejsce szkody Kraj

MiejscowoÊç

Ulica

Droga nr

Dane dotyczàce zg∏aszajàcego szkod´

2. Ubezpieczajàcy

Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

3. W∏aÊciciel pojazdu

Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

REGON / PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

4. Wspó∏w∏aÊciciel pojazdu

E-mail

Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

Adres z kodem pocztowym

REGON / PESEL

Telefon

5. U˝ytkownik pojazdu

E-mail

Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

Adres z kodem pocztowym

REGON / PESEL

Telefon

6. Kierujàcy pojazdem

E-mail

Imi´ i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

7. Dane pojazdu

Marka

Typ /

Model

Rok produkcji /

z∏o˝enia

Barwa

nadwozia

Numer rejestracyjny

Numer nadwozia / podwozia

Czy pojazd posiada uszkodzenia niezwiàzane ze zg∏aszanà szkodà? Nie

Tak

JeÊli tak, jakie

Czy pojazd jest przedmiotem zastawu?

Nie

Tak

JeÊli tak, podaç nazw´ i adres

Czy jest ustanowiona cesja?

Nie

Tak

JeÊli tak, podaç nazw´ i adres

Czy pojazd jest przedmiotem leasingu?

Nie

Tak

JeÊli tak, podaç nazw´ i adres

Czy pojazd by∏ holowany?

Nie

Tak

JeÊli tak, przez kogo?

Miejsce postoju pojazdu do ogl´dzin

Adres

Telefon

8. Dowód ubezpieczenia

Polisa AC nr

Nazwa i adres

zak∏adu ubezpieczeƒ

Polisa OC nr

Nazwa i adres

zak∏adu ubezpieczeƒ

Numer zielonej karty (tylko przy szkodach poza granicami RP)

9. Numer rachunku bankowego

Posiadacz rachunku

Nazwa banku

Numer rachunku

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group

KRS 6691, Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,

Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa

NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 254.639.180,00 z∏ - op∏acony w ca∏oÊci

Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 0 801 120 000

1/4

10. Szczegó∏owy opis kolizji / wypadku

Sytuacja na drodze, rodzaj i stan nawierzchni, warunki pogodowe, przyczyna kolizji / wypadku, pr´dkoÊç

pojazdów, zachowanie uczestników kolizji / wypadku, kto wezwa∏ policj´, kto udzieli∏ pierwszej pomocy itp.

Pr´dkoÊç pojazdu osoby zg∏aszajàcej szkod´

Pr´dkoÊç pojazdu drugiego uczestnika

11. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia

Dok∏adny szkic po∏o˝enia pojazdów w chwili kolizji / wypadku z uwzgl´dnieniem majàcych zastosowanie w miejscu zdarzenia, znaków drogowych (poziomych,

pionowych, sygnalizacji Êwietlnej), wskazaç ruch pojazdów w chwili zdarzenia (strza∏kami).

12. Zakres uszkodzeƒ pojazdów

Zg∏aszajàcego szkod´

Drugiego uczestnika

Poszkodowanego Sprawcy

Nr rejestracyjny

Opis uszkodzeƒ

13. Szacowana / przewidywana wartoÊç szkody

z∏

2/4

Dane dotyczàce drugiego uczestnika kolizji / wypadku ( poszkodowanego sprawcy)

14. W∏aÊciciel pojazdu

Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

15. Kierujàcy pojazdem

Imi´ i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

16. Dane pojazdu

Marka

Typ /

Model

Szacunkowa wysokoÊç

szkody w pojeêdzie

Rok produkcji /

z∏o˝enia

Barwa

nadwozia

Numer rejestracyjny

17. Dowód ubezpieczenia

Polisa OC nr

Nazwa i adres

zak∏adu ubezpieczeƒ

Numer zielonej karty (tylko przy szkodach poza granicami RP lub z udzia∏em obcokrajowca)

Czy sà szkody rzeczowe poza pojazdami? Nie Tak Je˝eli tak, prosz´ podaç jakie

Czy sà osoby ranne? Nie Tak Je˝eli tak, prosz´ podaç nazwisko i adres

Powiadomienie Policji / Êwiadkowie

Czy wypadek zg∏oszono Policji? Nie Tak Nazwa i adres jednostki Policji

18. Dane Êwiadka 1

Imi´ i nazwisko

Telefon

Adres z kodem pocztowym

19. Dane Êwiadka 2

Imi´ i nazwisko

Telefon

Adres z kodem pocztowym

Dane dotyczàce kolejnych uczestników kolizji / wypadku

20. W∏aÊciciel pojazdu

Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

21. Kierujàcy pojazdem

Imi´ i nazwisko

PESEL

Adres z kodem pocztowym

Telefon

22. Dane pojazdu

Marka

Typ /

Model

Szacunkowa wysokoÊç

szkody w pojeêdzie

Rok produkcji /

z∏o˝enia

Barwa

nadwozia

Numer rejestracyjny

3/4

OÊwiadczenia

23. OÊwiadczenie w∏aÊciciela pojazdu, którego dotyczy zg∏aszana szkoda

Ja ni˝ej podpisany, oÊwiadczam, ˝e:

1. Pojazd zosta∏ u˝yty w dniu zdarzenia za mojà zgodà i wiedzà / bez mojej zgody i wiedzy

2. szkod´ z dnia zg∏osi∏em / nie zg∏osi∏em u innego ubezpieczyciela do likwidacji z umowy ubezpieczenia AC , OC ,

nazwa ubezpieczyciela

3. Za szkod´ z dnia otrzyma∏em / nie otrzyma∏em odszkodowanie/a. WysokoÊç odszkodowania

z∏

4. Jestem / nie jestem podatnikiem podatku VAT.

5. Po zakupie pojazdu dokona∏em/∏am / nie dokona∏em/∏am odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie w wysokoÊçi 22% 50% 60%

6. Pojazd zosta∏ wciàgni´ty do ewidencji Êrodków trwa∏ych firmy Tak Nie

7. Gdyby dochodzenie prowadzone przez uprawnione organa ujawni∏o okolicznoÊci wy∏àczajàce odpowiedzialnoÊç Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group za szkod´

z dnia lub wyp∏acone odszkodowanie przewy˝sza∏o rozmiar szkody obj´ty ubezpieczeniem, zobowiàzuj´ si´ zwróciç Compensa TU S.A. Vienna

Insurance Group wyp∏acone odszkodowanie odpowiednio w ca∏oÊci lub w cz´Êci.

24. OÊwiadczenie kierujàcego

OÊwiadczam, ˝e w chwili wypadku nie znajdowa∏em si´ / znajdowa∏em si´ pod wp∏ywem narkotyków, alkoholu lub innych Êrodków odurzajàcych

data

W∏asnor´cznoÊç podpisu stwierdzam na podstawie dokumentu

Numer

podpis

piecz´ç i podpis przedstawiciela Compensy

Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z póên. zm.) wyra˝am zgod´ na przekazywanie przez Towarzystwo

moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiàzanym z

Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej, w szczególnoÊci w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.

Ta k

Nie

1) W zwiàzku z likwidacjà szkody komunikacyjnej z dnia

przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group, wyra˝am ˝yczenie,

aby rozliczenie mojej szkody nastàpi∏o wed∏ug ni˝ej okreÊlonego sposobu:

Wed∏ug przed∏o˝onych rachunków (po uprzednim uzgodnieniu z Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group kosztów naprawy po

zakoƒczonej naprawie pojazdu).

Wed∏ug wyceny kosztów naprawy sporzàdzonej przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group.

W przypadku szkody ca∏kowitej rozliczenie szkody:

- na zasadach ogólnych ( w przypadku ubezpieczenia obowiàzkowego)

- zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Autocasco

W tej chwili nie jestem w stanie okreÊliç sposobu rozliczenia szkody. Pisemnà informacj´ dotyczàcà preferowanego sposobu rozliczenia szkody zobowiàzuj´ si´

dostarczyç w terminie 7 dni do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group

2) JednoczeÊnie oÊwiadczam, ˝e zosta∏em poinformowany i˝ Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo wglàdu w dokumenty

pochodzenia pojazdu przed dokonaniem wyp∏aty nale˝nego odszkodowania.

3) OÊwiadczam, ˝e zosta∏em uprzedzony o warunkach i skutkach wyp∏aty z polisy AC.

Bez wzgl´du na przyczyn´ uszkodzenia pojazdu, ka˝da wyp∏ata z polisy AC powoduje:

- utrat´ zni˝ki bàdê zwy˝k´ sk∏adki na nast´pny okres ubezpieczenia

- zmniejszenie sumy ubezpieczenia o kwot´ wyp∏aconego odszkodowania, a˝ do jej wyczerpania (po op∏aceniu dodatkowej sk∏adki po wyp∏aceniu odszkodowania, suma ubezpieczenia

nie ulega redukcji).

Czytelny podpis w∏aÊciciela pojazdu lub osoby upowa˝nionej

AutentycznoÊç podpisu stwierdzam

na podstawie (dokument to˝samoÊci)

Seria

25. Zg∏aszajàcy szkod´ (czytelny podpis)

Imi´ i nazwisko

Telefon

Adres z kodem pocztowym

data

AutentycznoÊç podpisu stwierdzam

na podstawie (dokument to˝samoÊci)

Seria

podpis

piecz´ç i podpis przedstawiciela Compensy

4/4

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: