Choroby afektywne
Definicja
Choroby afektywne to grupa zaburzeń psychicznych, w przebiegu których występują regularne i cykliczne zaburzenia nastroju.
W psychiatrii europejskiej termin ten jest równoznaczny z psychozą maniakalno-depresyjną lub cyklofrenią.
Epidemiologia
Każdy w ciągu życia przeżywa minimum jeden epizod depresyjny.
Ciężka depresja – ryzyko zachorowania: 15%, średni wiek zachorowania: 40 lat, ryzyko nawrotów: 50%. Częściej chorują kobiety (ok. 2x). U osób młodszych depresja ma zwykle przebieg łagodniejszy.
Podwójna depresja (double depression) – dystymia na którą nakładają się epizody ciężkiej depresji. Ryzyko wystąpienia: 5%, częściej występuje u kobiet (2x).
Cyklotymia – trwające >2 lat epizody dystymii i hipomanii. Ryzyko zachorowania: 1%, częściej chorują kobiety.
Podział
Wyróżnia się 2 grupy chorób afektywnych:
1. choroba afektywna jednobiegunowa – w jej przebiegu występują wyłącznie zespoły depresyjne
2. choroba afektywna dwubiegunowa – w jej przebiegu występują zespoły depresyjne i maniakalne
Klasyfikacja DSM-IV:
1. Zaburzenia depresyjne
a. Duże zaburzenie depresyjne (major depressive disorder) – o znacznym nasileniu klinicznym
b. Zaburzenia dystymiczne
2. Zaburzenia dwubiegunowe:
a. Typ 1 – naprzemienne zespoły depresyjne i stany maniakalne
b. Typ 2 – naprzemienne zespoły depresyjne i stany hipomanii
3. Zaburzenia afektywne związane z chorobami somatycznymi, zaburzeniami organicznymi, uzależnieniami
Klasyfikacja ICD-10:
1. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
2. Zaburzenia depresyjne nawracające
3. Zaburzenia afektywne utrwalone – dystymiczne lub cyklotymiczne
4. Epizod maniakalny
5. Epizod depresyjny
Etiologia
Czynniki etiologiczne:
1. czynniki genetyczne
2. czynniki środowiskowe:
a. społeczne (stres, warunki rodzinne)
b. psychologiczne
c. biologiczne:
i. infekcje – mogą powodować epizod depresji lub dystymię
ii. zaburzenia wydzielania neuroprzekaźników
iii. zaburzenia otępienne
iv. zaburzenia hormonalne:
1. estrogeny (np. ↓ w okresie menopauzy)
2. hormony tarczycy (w niedoczynności)
DST – test hamowania deksometazonem.
Czynniki genetyczne
· choroby afektywne występują kilkanaście razy częściej u osób spokrewnionych
· choroba afektywna dwubiegunowa jest uwarunkowana przez co najmniej 2 grupy genów:
o zlokalizowane na ramieniu krótkim chromosomu 11
o zlokalizowane na chromosomie X (matka przekazuje synowi lub córce, ojciec – zawsze córce)
Stres
U około 50% chorych początek choroby i kolejne nawroty są poprzedzone sytuacjami stresowymi.
Stres zmienia budowę (biochemiczną i anatomiczną) mózgu.
Sytuacje te są czynnikami precypitującymi (wyzwalającymi). Mogą być to stresy:
1. somatyczne
a. poród (najczęstszy czynnik wyzwalający chorobę afektywną u kobiet)
b. zaburzenia hormonalne
c. zakażenia
d. urazy czaszki
e. niektóre leki – rezerpina, β-adrenolityki, leki hormonalne zawierające steroidy nadnerczowe, doustne środki antykoncepcyjne
2. psychiczne
a. zgon bliskiej osoby – żałoba może trwać („fizjologicznie”) do 1 roku
b. zmiany środowiska (migracja, emigracja, zmiana pracy)
c. niepowodzenia materialne
d. niekiedy sukces
Czynniki psychospołeczne
Kognitywny model depresji (Beck) – zakłada, że u osób chorych jeszcze przed zachorowaniem występują swoiste zaburzenia:
· negowanie obrazu własnej osoby
· negatywna ocena własnych doświadczeń i postępowania
· negatywna ocena przyszłości
· poczucie małej wartości
· niewiara we własne siły i możliwości
W modelu tym zmiany te (a są to zaburzania w myśleniu) są pierwotne, a obniżenie nastroju jest zjawiskiem wtórnym. W momencie pojawienia się depresji następuje indukcja obu tych zjawisk.
Choroba afektywna jednobiegunowa występuje częściej u osób intrawertywnych, schizotymicznych, a choroba afektywna dwubiegunowa – u osób ekstrawertwnych, syntonicznych, cyklotymicznych (skłonność do łagodnych wahań nastroju).
Patogeneza
U podłoża zaburzeń depresyjnych i maniakalnych leżą okresowe zaburzenia w funkcjonowaniu neuronów noradrenergicznych, serotoninergicznych i innych (dopaminergiczne, gabaergiczne, cholinergiczne) w układzie limbicznym, podwzgórzu i układzie siatkowatym.
Leki przeciwdepresyjne działają na neurony noradrenergiczne i serotoninergiczne.
Leki neuroleptyczne (leczenie manii) działają przeciwdopaminowo i noradrenolitycznie.
Klinika
Podział depresji:
1. Depresja endogenna = ciężka depresja – niezależna od czynników zewnętrznych, zależna np. od czynników genetycznych, cechuje się cyklizacją (roczna: najczęściej występuje późna jesienią i na przełomie zimy/wiosny, dobowa: największe obniżenie nastroju rano, po południu następuje poprawa)
2. Depresja psychogenna
3. Deprasja somatogenna
Epizod dużej depresji – wymaga leczenia. Kryteria:
1. czas trwania: > 2 tygodnie
2. objawy:
a. Obniżenie nastroju, w niektórych postaciach ekwiwalentem jest dyforia.
b. Obniżenie aktywności (ruch, mowa), zaburzenia organizacji życia (obniżenie aktywności celowej), największe problemy są z rozpoczęciem czynności – w skrajnej postaci przechodzi w osłupienie melancholiczne – jest to bezwzględne wskazanie do leczenia (np. elektrowstrząsami). Czasem ekwiwalentem jest pobudzenie ruchowe, przy zerowej aktywności celowej (= jaktacja).
c. Zanik zainteresowań, nieodczuwanie przyjemności (anhedonia).
d. Zmeczenie, anergia (utrata energii).
e. Lęk – gł. wolnopłynący, trwały. Jego ekwiwalentem mogą być objawy somatyczne (gł. w obrębie klatki piersiowej).
f. Zaburzenia życia popędowego:
i. Popęd samozachowawczy – należy określić ryzyko popełnienia samobójstwa – jeśli istnieje – konieczna jest hospitalizacja. Tendencja samobójcza jest objawem – nie można jej wyperswadować. Pytania o próby samobójcze należy zadawać po nawiązaniu dobrego kontaktu z chorym (bo zdaje on sobie sprawę z tego, że jeśli się przyzna, to zostanie hospitalizowany). 25-30% chorych leczonych popełnia samobójstwo (skutecznie). Jedną z metod ochrony chorego jest nieprzepisywanie większych ilości leków. Myśli samobójcze są podstawowym objawem w uzależnieniu od alkoholu.
ii. Łaknienie – generalnie wzrost łaknienia oznacza skuteczne działanie leku. Ale istnieje postać depresji, w której występuje wzmożone łaknienie (gł. węglowodany w porze wieczornej) połączone z nadmierną sennością w ciągu dnia. Jedzenie obniża napięcie wewnętrzne (np. czekolada powoduje ↑ [serotoniny]).
iii. Libido – następuje obniżenie popędu, oziębłość, impotencja. Większość leków obniża libido, co jest jedną z przyczyn odstawiania ich przez chorych.
g. Urojenia depresyjne – o charakterze deprecjonującym („bo jestem gorszy”). W bardzo głębokim zespole depresyjnym mogą przyjąć formę np. zespołu Cotarda – pacjent jest przekonany, że jest pusty w środku, gnije.
h. Omamy – o charakterze deprecjonującym, poniżające. Występują gł. w głębokich zespołach depresyjnych.
i. Obniżenie funkcji poznawczych – przypomina zaburzenie pamięci, ale opiera się na zaburzeniach uwagi – może przypominać zespół otępienny.
h, i – leczone tymoleptykami.
Objawy osiowe:
1. Obniżenie nastroju – smutek, przygnebienie, niezdolność odczuwania radości, zobojętnienie (niezdolność przezywania radości i smutku). Zamiast obniżenia nastroju może występować dysforia, która może być źródłem autoagresji (np. próby samobójczej), rzadko agresji skierowanej przeciwko otoczeniu.
2. Obniżenie tempa procesów myślowych – spowolnienie toku myślowego, osłabienie pamięci, poczucie niesprawności intelektualnej
3. Obniżenie aktywności ruchowej
4. Objawy somatyczne:
a. bóle głowy – najczęstsze w depresji maskowanej
b. zaparcia
c. wysychanie błon śluzowych jamy ustnej
d. brak łaknienia
e. spadek masy ciała
f. zespół Albatrosa – powtarzające się bóle brzucha
5. Zaburzenia rytmów biologicznych:
a. zaburzenia snu i czuwania, postacie:
i. skrócenie snu, wczesne budzenie – częściej, występuje w obu postaciach choroby afektywnej, w strukturze snu występuje skrócenie latencji do fazy REM (wskutek skrócenia poszczególnych stadiów)
ii. zwiększona potrzeba snu...
niach_niach1