Nefrotoksyczność leków
Każdy lek jest potencjalnie nefrotoksyczny
Nerki - podstawowa droga eliminacji leków
Podatność nerek na uszkodzenie:
-duży przepływ krwi -1/4 rzutu minutowego
-wysoka aktywność metaboliczna
-złożona funkcja
Zespoły kliniczne przebiegające z uszkodzeniem nerek
-zespół nerczycowy
-ostra niewydolność nerek.
-przewlekła niewydolność nerek.
Mechanizmy toksycznego oddziaływania leków.
-bezpośrednie uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych
-zaburzenie ukrwienia nerek
-upośledzenie drożności cewek nerkowych (mioglobunuria, hemoglobinuria,krystaluria)
-odczyny zapalne - śródmiąższowe polekowe zapalenia nerek
Stopień upośledzenia funkcji nerek w wyniku działania leku zależy od:
-czynności nerek przed stosowaniem leku
-wieku chorego
-rodzaju leku, budowy chemicznej,stopnia kumulacji leku w korze lub rdzeniu nerki, dawki leku, drogi podania, stosowania innych leków.
Niektóre toksyczne przyczyny ostrej niewydolności nerek
1.antybiotyki:(aminoglikozydy,cefalosporyny,tetracykliny,amfoterycyna B, pentamidyna)
2. ACE -inhibitory
3. NLPZ
4.Radiologiczne środki cieniujące.
5.Leki przeciwnowotworowe(cisplatyna,metotrexat,mitomycyna)
6.Leki immunosupresyjne (cyklosporyna)
7. Diuretyki
8.Rozpuszczalniki organiczne i metale ciężkie
Aminoglikozydy:
-ATN między 3-5 dniem podawania leku(uszkodzenie nabłonka cewek bliższych do martwicy włącznie)
-w niektórych przypadkach o.n.n. pod koniec lub po zakończeniu leczenia.
-są one wydzielane w postaci niezmetabolizowanej do moczu na drodze filtracji kłębuszkowej a następnie wchłaniane zwrotnie w cewce proksymalnej.
-uszkodzenie nabłonka cewek-uszkodzenie lizosomów-rozpad komórek
-O.N.N. przebiega z prawidłową diurezą lub wielomoczem
-najbardziej toksyczna jest gentamycyna,najmniej netylmycyna i tobramycyna.
Aminoglikozydy nefrotoksyczność:
-stosowanie dużych dawek leku i długi czas leczenia.
-brak modyfikacji dawki leku w stosunku do aktualnej funkcji nerek
- jednoczesne stosowanie aminoglikozydów oraz cefalosporyn i leków moczopędnych
Markery uszkodzenia cewek
1.Enzymy brzeżka szczoteczkowego cewek: aktywności w moczu: gamma-glutamylotranspeptydazy
• 2.Enzymy lizosomalne komórek nabłonka cewek :N-acetylo-beta-D-glukozamidaza (NAG);beta-glukuronidaza
Zapobieganie uszkodzeniu nerek po aminoglikozydach
1. Stosowanie jak najmniej nefrotoksycznych preparatów
2.Podawanie aminoglikozydów w jednej dawce dobowej.
3.Monitorowanie stężenia leku w surowicy.
4.Dbałość o właściwe nawodnienie pacjenta.
Antybiotyki beta-laktamowe.
1. Toksyczne są cefalosporyny i karbapenemy.
2. Kumulacja leku w komórkach cewek i uszkodzenie błon mitochondrialnych komórek®spadek syntezy ATP®smierć komórki
3. Klinicznie ATN ale również ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.
Sulfonamidy
-krystalizują w cewkach -niewydolność nerek wskutek niedrożności cewek.
-ostre sródmiąższowe zapalenia nerek.
NLPZ
niedobór prostaglandyn®ostra niewydolność nerek przednerkowa, retencja sodu i wody, nadciśnienie z opornością na leczenie; nefropatia poanalgetyczna
Inhibitory ACE
-ostra niewydolność nerek u chorych z obustronnym lub jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej zaopatrującym jedyną nerkę.
-z reguły między 1 a 14 dniem od wprowadzenia leku
-ustępuje po odstawieniu leku
-problem dotyczy również antagonistów AT I
-ostrożnie u chorych w wieku podeszłym
-monitorowanie czynności nerek w czasie terapii
Radiologiczne środki cieniujące
-mechanizm działania nefrotoksycznego związany zarówno z niedokrwieniem w wyniku skurczu naczyń nerkowych jak i bezpośredniego toksycznego dzialania na cewki.
-nowoczesne środki kontrastowe:niskoosmolarne, niejonowe® mniej nefrotoksyczne.
-niewydolność nerek zwykle w ciągu 48 godzin po podaniu środka kontrastowego
-zwiększona nefrotoksyczność w : p.n.n.,cukrzycy, szpiczaku mnogim, niewydolności serca, odwodnieniu
Profilaktyka ostrej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem środków kontastowych (kreatynina w surowicy >2,4mg%)
Dzień przed badaniem.
-podanie ACC 2 x 600mg doustnie
-podanie 0,45% NaCl 1ml/kg/h przez 12 godzin dożylnie
Pacjent o wadze 70kg-840ml 0,45% NaCl IV.
W dniu badania
-2 x 600mg ACC doustnie
-podanie 0,45% NaCl dożylnie po badaniu radiologicznym
Kontrola kreatyniny dwa dni po badaniu!!!
Diuretyki pętlowe i tiazydowe
-ostra niewydolność nerek przednerkowa w wyniku zmniejszenia objętości płynowej zewnątrzkomórkowej
-alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek.
Diuretyki oszczędzajace potas
-przeciwwskazane.
Leki immunosupresyjne i przeciwnowotworowe.
Zespół lizy nowotworu (tumor lysis syndrome)
-ostra niewydoność nerek, hiperkalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia, hiperurikemia
Zapobieganie;
-nawodnienie + podanie allopurynolu co najmniej 24h przed rozpoczęciem leczenia.
Cyklosporyna
Nefrotoksyczność:
-uszkodzenie cewek proksymalnych (białkomocz, utrata elektrolitów i wodorowęglanów)
-spadek GFR
-rozlane włóknienie sródmiąższu zanikiem cewek
-przebudowa błony wewnętrznej tętniczek.
-nadciśnienie tętnicze(50-70% chorych:aktywności układu współczulnego,uszkodzenie sródbłonka-ET
Statyny`Fibraty
uszkodzenie mięśni-rhabdomioliza
ONN
niach_niach1