OBSERWACJA Z DNIA 23-03-2009
Pacjent Ł.S. lat 85. Przyjęty na oddział 21-03-2009r. w trybie nagłym z powodu udaru mózgu z afazja. Na oddziale przybywa 3 dobę. Choroby współistniejące to miażdżyca uogólniona, zaćma. Stan świadomości dobry. Kontakt słowny możliwy, odpowiada na proste pytania np. czy jest pan głodny? Pacjent orientuje się co do miejsca i czasu.
U chorego widoczna jest otyłość. Apetyt i pragnienie prawidłowe. Potrzebuje pomocy przy spożywaniu posiłków. Stan jamy ustnej prawidłowy, Uzębienie stałe nie pełne. Stolca w czasie dyżuru nie oddał. Pacjent nie kontroluje oddawania moczu.
Pacjent porusza się w obrębie łóżka. Za pomocą innych osób siada i staje. Kończyna lewa górna i dolna słabsza. Skóra sucha i nieelastyczna. Na kończynie górnej lewej znajduje się odczyn zapalny spowodowany wkłuciem obwodowym. Stan higieniczny dobry.
Pacjent potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych i toalecie całego ciała.
U chorego występuję zaćma. Pacjent ma problemy ze słuchem występuję niedosłuch obustronny,
W czasie dyżuru stan pacjenta pogorszył się. Wystąpiła gorączka 39oC. Pacjent senny i osłabiony,
Pacjenta odwiedza rodzina, która pomaga w opiece na chorym.
PARAMETRY ŻYCIOWE:
RR 130/80 mmHg
Temperatura ciała rano 38 oC, popołudniu 39oC
Tętno 104 ud /min
Oddech prawidłowy 16/min
LEKI DOUSTNE
· Vicebrol 3x1 - zwiększa przepływ krwi przez naczynia mózgowełagodzi objawy neurologiczne spowodowane niedotlenieniem mózgu
· Simvasterol 40 1x1 zmniejsza stężenie cholesterolu
· Polocard 150 1x1 przeciwkrzepliwe
· ACC 2x1 mukolityczne rozluźnią śluz w oskrzelach
· Nootropil 3amp 3x dziennie – działa na ośrodkowy układ nerwowy, poprawia procesy poznawcze
· Biatrakson 1,0 g 2x dziennie przeciwbakteryjnie
· 0,9%NaCl 500ml 2xdziennie
LEKI PODSKÓRNIE
· Clexane 40mg 1x dziennie – przeciwzakrzepowe
PROBLEM
CEL
DZIAŁANIA
REALIZACJA
OCENA
Decyfit w samoopiece i samopielegnacji
a) Decyfit w potrzebie czystości
b) Decyfit w potrzebie wydalania
c) Decyfit w potrzebie odżywiania
Zaspokojenie potrzeby:
a) Czystości
b) Wydalania
c) Odżywiania
Potrzeba czystości:
· Kąpiel całego ciała
· Zmiana bielizny osobistej
· Zmiana bielizny pościelowej
· Toaleta jamy ustnej
· Nawilżanie skór całego ciała
Potrzeba wydalania:
· Założenie pielucho majtek
· Kontrola wypróżniania
· Kontrola diurezy
· Dokładne mycie i osuszanie okolicy pośladków
Potrzeba odżywiania;
· Przygotowanie posiłków
· Pomoc przy spożywaniu posiłków
7;OO; 7:30
7:10; 11:00; 16:00
9:00; 13:00
Pacjent potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych oraz w czasie spożywaniu posiłków.
Wysoka gorączka
Zlikwidowanie, zmniejszenie gorączki
· Chłodne okłady np. czoło i miejscu przebiegu dużych naczyń krwionośnych
· Kontrola temperatury ciała
· Nawadnianie
7:00; 10:00; 15;00
Temperatura ciała obniżyła się.
Odczyn zapalny na lewej kończynie górnej w okolicy zgięcia łokciowego
Zminimalizowanie odczyny
· Smarowanie maścią heparyna
7:30; 8:00
Odczyn zmniejszył się.
Sucha skóra
Natłuszczanie nawilżanie skóry
· Odpowiednia temperatura wody w czasie kąpieli
· Smarowanie kremami nawilżającymi skórę całego ciała
· Natłuszczanie ust
· Odpowiednia wilgotność Sali 50-70%
Skóra nadal sucha.
Utrudniony kontakt z pacjentem
Nawiązanie kontaktu słownego z pacjentem
· Informowanie pacjenta o czynnościach wykonywanych
· Zadawanie prostych pytań
· Utrzymywanie kontaktu słownego
· Mowa wyraźna i wolna
7:00; 10:00; 13:00; 14:00
Kontakt minimalny. Odpowiada na proste pytania,
kasiula88