pilingi.rtf

Ewa T rznadel-Budźko, Andrzej Kaszuba

Rozdział 29 Peelingi chemiczne - definicja, rodzaje, wskazania kliniczne, powikłania

~::. '-.~

. ; .•. ,,.'.

Definicja

Słowo peel oznacza w języku angielskim obierać skórkę, otrzeć, zrzucić skórę, złuszczyć.

W dosłownym znaczeniu peeling to procedura polegają­ca na złuszczaniu naskórka lub tylko jego części. Niektórzy proponują, aby peeling obejmujący jedynie martwe komórki naskórka nazywać złuszczaniem (ang. exfoliation). Peelingi mogą sięgać swoim działaniem warstw skóry właściwej. Ich mechanizm działania jest złożony i nie ogranicza się tylko do prostego złuszczania. Oddziaływanie peelingu zależy od jego

(" składu chemicznego (np. dodatku środków wybielających, an­tyoksydacyjnych) oraz mocy kwasów i ich stężenia.

Historia

Historia peelingu jest stara jak historia ludzkości. W celach pielęgnacyjnych, upiększenia, odmłodzenia, rozjaśnienia, usunięcia defektów skóry wykorzystywano soki owocowe, kwaśne mleko, mocznik. Stosowano je w postaci kąpieli lub okładów. Już w starożytności łączono peeling chemiczny z me­chanicznym. Mieszano naturalne kwasy owocowe lub produk­ty fermentacji owoców lub mleka z substancjami pochodzenia mineralnego, np. glinkami, pumeksem, pyłem wulkanicznym, solą i siarką. Dla poprawy wyglądu skóry stosowano też tłusz­cze zwierzęce. Praktyki te stosowali Egipcjanie, Babilończycy i Indianie. Czasy współczesne przyniosły udoskonalenie metod i środków. W XIX wieku złuszczanie skóry w celach leczniczych i estetycznych zaczęli stosować dermatolodzy. Unna jako pierwszy opisał właściwości kwasu salicylowego, rezorcyny, fenolu i kwasu trójchlorooctowego (TCA). Związki te stosowa­no do usuwania piegów, powierzchownych zmarszczek, blizn potrądzikowych i powypadkowych. Kolejne lata doświad­czeń prowadziły do doskonalenia środków, metod, a tym sa­mym, efektów peelingów. Zaczęto stosować usuwanie łoju z powierzchni skóry przed aplikacją kwasu, aby zwiększyć jego penetrację przez skórę. Wprowadzono receptury z fenolem zbuforowanym, aby ograniczyć jego właściwości żrące i ogra­niczyć ryzyko bliznowacenia.

Kwasy owocowe

Większość kwasów owocowych należy do alfa-hydroksy­kwasów (AHA). Nazwa pochodzi od tego, że z jednym ato­mem węgla łączą się dwie grupy: karboksylowa (-COOH) i hy­droksylowa (-OH) w pozycji a. (AHA - alfahydroksykwasy). Kwasy owocowe należą do kwasów organicznych i generalnie można powiedzieć, że są słabsze i mniej toksyczne w porów­naniu z kwasami nieorganicznymi.

Moc kwasu

Moc kwasu jest mierzona zdolnością dysocjacji danego' ,.,-, kwasu w roztworze. Oznacza się ją jako pKa, czyli ujemny_ logarytm stałej dysocjacji danego kwasu w określonych wa­runkach. Dla przykładu: pKa kwasu glikolowego równa się

3,83. Jeśli pH kwasu glikolowego (kwasowość) jest równe

jego pKa i wynosi 3,8 to oznacza, że 50% kwasu pozostaje

w postaci wolnej, czyli niezdysocjowanej. Obniżenie pH ?o

2,8 (pH < pKa) sprawia, że ilość wolnego kwasu w.zrasta dZIe­sięciokrotnie. Natomiast zwiększenie pH do 4,8 powoduje, że

ilość wolnego kwasu zmniejsza się dziesięciokrotnie. Praktycz-

nie, jeśli pH jest niższe od pKa znacznie wzrasta biodostępność

AHA w preparacie.

Moc kwasu zależy również od jego rodzaju oraz pH. Kwa­sy o jednakowym stężeniu mają różne pH. Cz~m niżs~e p~, tym kwas ma większą moc, przez co wzrasta jeg~. dZla!an~e złuszczające i drażniące na skórę. W kosmetologu znajdu~ą zastosowanie kwasy wolne (niezwiązane) oraz ich postacie zbuforowane (sole kwasów owocowych).

Podłoże

Podłoże, w którym rozpuszczony jest AHA należy dost~­sować do rodzaju kwasu, charakteru zmian skórnych, rodzajU skóry (sucha, łojotokowa). Kwasy glikolowy, mlekowy są roz­puszczalne w wodzie. Właściwym podłożem będzie ~Ia nich zawiesina typu "olej w wodzie". Wówczas cząsteczki kwasu znajdujące się w zewnętrznej fazie emulsji będą miały lepszy kontakt z powierzchnią skóry. Natomiast kwas migd~ł~~ rozpuszczalny w tłuszczach lepiej jest umieścić w zaWieSinie typu "woda woleju" .

Ewa Trznadel-Budźko, Andrzej Kaszuba

kwasu glikolowego. Nie jest toksyczny, a w skórze występuje jako metabolit węglowodanów. Posiada 4 formy izomeryczne:

D, L, DL oraz mesowinowy kwas. Wszystkie formy dostępne są w sprzedaży komercyjnej w postaci białych kryształków roz­puszczalnych w wodzie i alkoholu. Korzystny. odmładzający wpływ kwasu winowego na skórę znany był już dwa tysiące lat temu. Egipcjanki stosowały kompresy z chleba moczonego w winie. Podobnie czyniły przez wieki damy dworów królew­skich. Współcześnie z powodu swojej słabej mocy częściowo stracił na znaczeniu.

Kwas cytrynowy

Najbogatszym źródłem kwasu cytrynowego [HOOCCH2C (OH)COOHCH2COOH] są cytryny 5-7%. Mniejsze jego ilości zawierają inne owoce cytrusowe, sok z buraków, wino, mleko. Posiada właściwości typowe dla AHA. Ceniony z powodu roz­jaśniania przebarwień różnego pochodzenia. Zwykle stosowa­ny jako składnik peelingów rozjaśniających.

Kwas pirogronowy

Kwas pirogronowy należy do alfa-ketokwasów. Jest chemicznie pokrewny z kwasem mlekowym, ponieważ grupa hydroksylowa może być zastąpiona przez grupę ketonową w pozycji alfa. Kwas pirogronowy w połączeniu z wodą prze­kształca się w kwas mlekowy i odwrotnie.

W naturze występuje w jabłkach, sfermentowanych owo­cach, occie. Kwas ten jest obecny jako metabolit węglowodanów w skórze, gdzie jest przekształcany do kwasu mlekowego przez enzym mleczan dehydrogenazy. Kwas ten jest dostępny w sprze­daży w płynie o stężeniu 98%. Łatwo rozpuszcza się w wodzie i alkoholl:J. .

Posiada właściwości sebostatyczne, przeciwbakteryjne, złuszczające, nawilżające i rozjaśniające. Zmniejsza spójność korneocytów warstwy rogowej. W skórze właściwej stymuluje syntezę kolagenu. Efekty powtarzanych peelingów kwasem pirogronowym porównywalne są do tych po peelingu TCA. Dostępny jest.w różnych stężeniach (40-60%) w zależności od szczegółowych wskazań, np. 40% kwas pirogronowy sto­sowany jest w leczeniu łojotokowego zapalenia skóry, prze­barwień pozapalnych, trądziku pospolitego, 60% w przypadku fotostarzenia, blizn potrądzikowych i zaburzeń rogowacenia.

Kwas migdałowy

Według INCI: Mandelic acid [HOCH(C6H5)). Należy on do AHA. Posiada 8 atomów węgla. Cząsteczka jest większa od cząsteczki kwasu glikolowego, a jego pKa wynosi 3,41. Ła­two rozpuszcza się w alkoholach (etylowym, izopropylowym), tłuszczach i w wodzie. Naturalnymi źródłami kwasu migdało­wego są wiśnie, morele oraz migdały.

Pośród alfahydroksykwasów wykazuje najsilniejsze właści­wości przeciwbakteryjne, ponieważ budową jest zbliżony do wielu antybiotyków. Jest ceniony w dermatologii i kosmetolo­gii, ponieważ łatwo przenika przez skórę i wykazuje korzyst­ne wielokierunkowe działanie. Hamuje łojotok oraz łagodnie złuszcza naskórek.

Wykorzystywany jest do peelingów w przypadkach trądzi­ku pospolitego, skóry tłustej z licznymi zaskórnikami. Wchodzi w skład wielu preparatów pielęgnacyjnych i peelingów likwi-

dujących objawy starzenia, fotostarzenia oraz zmiany barw­nikowe.

Najszersze zastosowanie kliniczne ma 50% kwas migda­łowy. Stężenia 2-10% tego kwasu zawierają preparaty przy­gotowujące do właściwego zabiegu w gabinecie lekarskim lub kosmetycznym. Zaletą kwasu jest stopniowe złuszczanie po zabiegu, niewyłączające pacjenta z codziennej aktywności. Przemijający rumień pojawia się tylko u około 20% pacjentów. Zabieg nie powoduje pieczenia, bólu czy swędzenia. W Argen­tynie peeling ten określany jest mianem "peelingu letniego" ze względu na to, że nie powoduje nadwrażliwości na promienie ultrafioletowe. Może być stosowany u osób z wysokim foto­typem bez wystąpienia ryzyka przebarwień. Zaleca się stoso­wanie peelingu migdałowego z innymi, bardziej inwazyjnymi peelingami chemicznymi.

Kwas salicylowy

Kwas salicylowy jest beta-hydroksykwasem. Ma postać stałej substancji krystalicznej. Rozpuszcza się w wodzie, alko­holu etylowym, glicerynie, eterze, olejach mineralnych. Jego naturalnym źródłem jest kora wierzby, maliny, liście brzozy. Syntetycznie uzyskiwany jest z fenolu. Jego działanie na skórę zależy od stężenia.

W stężeniach do 10% ma działanie keratoplastyczne, na­tomiast powyżej 10% keratolityczne. W peelingach stanowi jeden z ich składników. Poprawia bowiem wchłanianie innych substancji. Poza tym wykazuje aktywność antyseptyczną, re­guluje wydzielanie łoju, spłyca rozszerzone pory skóry. W stę­żeniu 25% jest dobrze tolerowany. a w połączeniu z kwasem azelainowym stanowi pomocny środek w usuwaniu odległych następstw ciężkich odmian trądziku pospolitego.

Wskazania qo peelingu kwasem salicylowym to:

D Zmiany barwnikowe, piegi, ostuda, przebarwienia pozapal­ne, plamy soczewicowate.

D Uszkodzenia słoneczne: rogowacenie, przedwczesne sta­rzenie, zmarszczki.

D Blizny: typu zanikowego lub przebarwione.

D Trądzik pospolity: postać zaskórnikowa, postać grudkowo­- zaskórnikowa.

Wskazania pielęgnacyjne: skóra z zaskórnikami, łojoto­kowa, usunięcie powierzchownych warstw naskórka, obkur­czenie rozszerzonych porów skóry, poprawa nawilżenia skóry (sucha skóra).

Praktyczne wskazówki dotyczące przygotowania do peelingu chemicznego:

D Wykluczyć pacjentów z przeciwwskazaniami bezwzględ­nymi: czynna infekcja ogólna lub miejscowa (infekcja gór­nych dróg oddechowych, opryszczka), gorączka, objawy uczulenia, ciąża, karmienie piersią.

D Przed planowanym zabiegiem należy przeprowadzić wy­wiad ogólny.

D Należy zapytać o wiek, ewentualne choroby przewlekłe (cukrzyca), nałogi (palenie tytoniu może utrudniać proces gojenia), o objawy obniżonej odporności (infekcje, nowo­twory, brodawki, mięczaki zakaźne, półpasiec, opryszczki).

D Ocenić czynność gruczołów łojowych.

D Przeprowadzić szczegółowy wywiad estetyczny. który obejmuje: przebyte operacje plastyczne twarzy, wcześniej­sze zabiegi: peelingujące, mikrodermabrazję. lifting lasera-

----- Dermatologia dla kosmetologów ------------------------ 267

'.,;:

h              _

Peelingi chemiczne - definicja, rodzaje, wskazania kliniczne, powikłania

". ;.~-.;

wy, stosowane kosmetyki, korzystanie z solarium, masaże twarzy.

O Ocenić zdolność gojenia się skóry. skłonność do przerasta­nia blizn.

O Ustalić, czy pacjent przyjmuje leki, zwłaszcza takie jak: re­tinoidy, tetracykliny. hormony. Peeling może być wykona­ny około 6 miesięcy po zakończeniu leczenia retinoidami. Natomiast tetracykliny i hormony stosowane szczególnie w okresie letnim dają możliwość wystąpienia przebarwień.

O Przed peelingiem należy również:

O Ustalić wskazania do zabiegu. O Ustalić oczekiwania pacjenta. O Ocenić jego stan emocjonalny.

O Wybrać metodę i środki zabiegu (zależnie od wskazań,

fototypu skóry wg Fitzpatricka i klasyfikacji Glogaua).

O Udzielić wszelkich wyjaśnień dotyczących zabiegu. O Uzyskać pisemną świadomą zgodę pacjenta.

O Uzyskać zgodę na wykonanie dokumentacji fotogra­ficznej defektów skóry oraz efektów po zabiegu.

Głębokość peelingu

W zależności od stopnia penetracji i głębokości działania, peelingi dzielimy na: nieinwazyjne lub małoinwazyjne, po­wierzchowne (obejmujące naskórek) oraz inwazyjne, głębokie (sięgające skóry właściwej).

Głębokość peelingu zależy od wielu czynników:

              o Mocy kwasu. .               '.

O Ilości preparatu nałożonego na jednostkę powierzchni skóry.

              O Czasu aplikacji.               ,

o                   Kojarzenia z innymi środkami (techniki łączone).

o                   Odtłuszczenia skóry bezpośrednio przed zabiegiem (zależ­nie od procedury. alkoholem, eterem, firmowym prepara­tem myjącym).

O Grubości naskórka i skóry.

o Ilości mieszków włosowych.

Spodziewane efekty peelingu

Poza głębokością peelingu na jego efekt estetyczny i lecz­niczy wpływa także rodzaj zmian skórnych poddawanych za­biegowi.

Powikłania peelingu chemicznego

Peelingi chemiczne powierzchowne lub umiarkowanie głę­bokie bardzo rzadko są obarczone ryzykiem powikłań. Nie są bowiem zabiegami inwazyjnymi. Niemniej powikłania mogą wystąpić zawsze i to w sposób nieprzewidywa~ny. Do najczę­ściej występujących powikłań należą: zaburzenia barwnikowe skóry, linie demarkacyjne, bliznowacenie, zaburzenia poletko­wania, infekcje, świąd, długo utrzymujący się rumień, kontak­towe zapalenie skóry, nadwrażliwość na czynniki atmosfe­ryczne, zaostrzenie zmian trądzikowych, prosaki. ~aburzen!a barwnikowe polegają na nierównomiernym rozmieszczeniU barwnika po przeprowadzonym peelingu. Mogą być spo­wodowane reakcją zapalną lub podrażnieniem. W przypad­ku osobniczej skłonności skóry do przebarwień, po peelingu może wystąpić nasilenie pigmentacji zamiast planowanego rozjaśnienia. Problemy takie zdarzają się najczęściej u osób z IV, V lub VI fototypem skóry. ..

Linie demarkacyjne powstają na granicy skóry poddanej peelingowi i otoczenia. Stanowią wyraźny niekorzystny efekt,

Tabela 34. Zastosowanie peelingu w wybranych chorobach skóry