W 08.04.2006
Funkcja krtani:
· Ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych
· Oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel
· Tworzenie głosu.
· Szkielet krtani: chrząstka tarczowata, pierścieniowata, chrząstki nalewkowate, chrząstka nagłośniowa, chrząstki dodatkowe
· Wewnętrzne i zewnętrzne więzadła i błony łączą chrząstki
· Dla celów klinicznych krtań dzielimy na trzy piętra: nadgłośnia, głośnia, podgłośnia.
· Krtaniowa powierzchnia nagłośni
· Fałd nalewkowo-nagłośniowy
· Nalewka.
Przestrzeń głośniowa:
· Fałdy głosowe i 1cm ku dołowi.
Przestrzeń podgłośniowa:
· Ku dołowi od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej.
Przestrzeń przezgłośniowa:
· Głośnia + kieszonka krtaniowa + fałdy kieszonki
· W skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i pokrywająca je błona śluzowa.
· Od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo-nagłośniowym i wcięciem międzynalewkowym.
· Od dołu dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą.
· Chrząstka tarczowata łączy się z chrząstką pierścieniowatą stawem, w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające.
· Mięśnie, więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiają czynnościowo ważne ruchy pomiędzy różnymi częściami krtani.
· Krtań jest przytwierdzona do otaczających struktur za pomocą więzadeł zewnętrznych i błon łącznotkankowych.
Najważniejsze błony krtaniowe:
· Błona tarczowo-gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej oraz gałęzi wewnętrznej nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych
· Błona pierścienno-tarczowa, która jest miejscem w którym droga oddechowa leży najbliżej skóry - konikotomia
· Więzadło pierścienno-tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy.
Czynność mięśni krtani:
· Otwarcie głośni odwiedzenie fałdów głosowych
· Zamknięcie głośni, przywiedzenie fałdów głosowych
· Napięcie fałdów głosowych
Mięsień pierścienno-nalewkowy tylny
Mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, nalewkowy poprzeczny, tarczowo-nalewkowy część boczna
Mięsień pierścienno-tarczowy, tarczowo-nalewkowy część przyśrodkowa.
Unerwienie krtani:
· Pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego
· Nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną-czuciową, zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy
· Nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień międzynalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową poniżej szpary głośni.
Unaczynienie krtani:
· Unaczynienie okolicy nadgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej
· Unaczynienie okolicy podgłośniowej od tętnicy krtaniowej dolnej odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej
· Odpływ żylny do żyły krtaniowej górnej (do żyły szyjnej wew.) i żyły krtaniowej dolnej (do żyły ramienno-głowowej).
Odpływ chłonny krtani:
· Struna głosowa nie ma naczyń chłonnych
· Przestrzeń nadgłośniowa ma bogatą sieć naczyń chłonnych; w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstronne przerzuty nowotworów
· Podgłośniowa okolica mniejsza sieć naczyń chłonnych, spływ chłonki do węzłów przedtchawiczych i okołotchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych.
· Objawy: chrypka ,afonia, ataki kaszlu
· Przyczyny: nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani
· Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia
· Leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrzkrtaniowo z badaniem histopatologicznym.
· Objawy: chrypka, obniżenie głosu, czasami duszność
· Patogeneza: nadmierny wysiłek głosowy, palacze
· Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia, obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie
· Leczenie: mikrochirurgiczna dekortykacja
· Objawy: chrypka ,niedrożność oddechowa
· Patogeneza: etiologia wirusowa; postać dziecięca może zanikać samoistnie, u dorosłych potencjalny stan przedrakowy
· Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia i badanie histopatologiczne mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, struktura ziarnista, morwowata
· Leczenie: samoistna regresja rzadko, mikrochirurgia laserowa, Tracheotomia zakazana
· Objawy: bezobjawowo, wrażenie kuli, dysfonia, duszność
· Patogeneza: torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym
· Leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie
· Objawy: chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kuli
· Patogeneza: często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli
· Leczenie: chirurgiczne
· Rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje
· Jest stanem przedrakowym
· Wymaga diagnostyki histopatologicznej
· Jest terminem histologicznym określającym zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego
Dysplazję dzielimy na:
1.dysplazję prostą - klinicznie zmiana niezłośliwa
2.dysplazja średniego stopnia-zmiana przedrakowa
3.dysplazja dużego stopnia można postawić = rak śródnabłonkowy (in situ)
Carcinoma in situ
· Objawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle
· Patogeneza: toksyny egzogenne – palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużywaniu alkoholu, inne jak napromieniowanie
· Stanowi ok. 40-45% raków głowy i szyi
· Występuje najczęściej pomiędzy 45-75 rokiem życia, ostatnio granica wiekowa obniża się
· Występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet
· Objawy: chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię, uczucie ciała obcego, odksztuszanie ,ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie. Chrypka utrzymująca się dłużej niż 2-3 tyg. zawsze musi być zbadana przez specjalistę.
· 90% raków krtani to raki płaskonabłonkowe rogowaciejące lub nierogowaciejące
· Rzadkie postacie to: rak brodawkowaty, rak gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak
· Rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią oraz daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną
· Granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane embriologicznie
· Raki nadgłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej
· Raki głośni szerzą się do okolicy podgłośniowej
· W chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występują w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nadgłośniowych i w 40% raków przezgłośniowych
· Laryngoskopia pośrednia, videolaryngoskopia, stroboskopia
· Należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych
· Wykonanie TK i RM służy ocenie głębokości naciekania
· Potwierdzenie histopatologiczne
· Nieleczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy na skutek uduszenia, krwawienia przerzutów, zakażenia wyniszczenia
· Leczenie chirurgiczne, radioterapia często w skojarzeniu
· Leczenie chirurgiczne: mikrochirurgiczna dekortykacja strun, chordektomia, laryngektomie częściowe, laryngectomia całkowita wraz z radykalną operacją węzłów chłonnych szyi
· Rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej, protezy elektroniczne krtani)
· Dbałość o tracheostomię
· Opieka psychologiczna
· Obejmuje okolice:
- Zachyłek gruszkowaty
- Tylna ściana gardła
- Okolica zapierścienna
· Objawy: w 40% chorych zgłasza się z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolica pod mięśniem MOS, trudności w połykaniu, bóle promieniujące do ucha, chrypka występuje dopiero gdy nowotwór szerzy się na krtań lub powoduje porażenie nerwów krtaniowych
· Rozpoznanie: zbyt późne rozpoznanie, ocena w lusterku krtaniowym i stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu, endoskopia gardła dolnego
· Rokowanie niepomyślne, ograniczona możliwość leczenia chirurgicznego
· Pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego.
· Nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną – czuciową, zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy.
Wiew783