...................................................... ..........................................
(pieczęć nagłówkowa wysyłającego) (data wpływu)
Centralny Rejestr Skazanych
Ul. Świerczewskiego 127
Skrytka pocztowa 205
00-958 Warszawa
Data ............................. Nr .........................
1. Nazwisko (panieńskie u kobiety)............................................................................................
2. Imię ...................................... Nazwisko przybrane (męża) ...................................................
3. Imię ojca .............................. Imię matki ...............................................................................
4. Data urodzenia ..................... Nazwisko panieńskie matki ....................................................
5. Miejsce urodzenia ..................................................................................................................
6. Miejsce rzeczywistego zamieszkania .....................................................................................
7. Zawód .................................. Podpis ......................................................................................
Odpowiedź z dnia .................................
lp
nazwa organu orzekającego i instancji
data wydania orzeczenia prawomocnego
nr akt sprawy
skazano
(warunkowo umorzono)
wykonanie kary zawieszono na lat
wykonanie kary lub środka poprawczego
pobyt w ops od - do
z art. kk lub innej ustawy
na karę (okr. próby przy przy war. umorzenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
mary78