........................................................................ Warszawa, dnia ......................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
........................................................................
(reprezentowany przez)
......................................................................... Kierownik
(adres zamieszkania)
......................................................................... USC m.st. Warszawy
(nazwa i nr dokumentu tożsamości)
.........................................................................
(telefon kontaktowy)
o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu małżeństwa
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu małżeństwa:
imię i nazwisko męża
imię i nazwisko panieńskie żony
golebiowski-rafal