Załącznik nr 6
do Instrukcji organizacyjnej
Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej
Karta kwalifikacyjna uczestnika Harcerskiej Akcji Zimowej i Letniej*
Związku Harcerstwa Polskiego
(część dodatkowa)
1. Imię i nazwisko dziecka ......................................................................................................
2. Adres zamieszkania (nr tel.) ................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................
4. Nr PESEL dziecka ..............................................................................................................
I. Orzeczenie lekarskie:
Po zbadaniu dziecka ..................................................................... stwierdzam, że może ono być uczestnikiem: kolonii zuchowej, obozu harcerskiego, harcerskiego obozu wędrownego* organizowanego w budynku, pod namiotami * przez ZHP ........................................................
w okresie .......................................... w miejscowości ............................................................
Ewentualne uwagi lekarza (wskazania - przeciwwskazania):
.................................................................................................................................................
................................................ .........................................................
(miejscowość, data) (pieczęć i podpis lekarza)
II. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych:
Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka ...................................... ....................................zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
.................................................. ............................................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki/opiekunów prawnych)
III. Oświadczenie Komendy Hufca/Chorągwi* ZHP w ...........................................
Komenda Hufca/Chorągwi ZHP jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w pkt. 1-4 Karty oraz w uwagach lekarza, będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy, dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.
......................................................... .......................................................................
(miejscowość, data) (podpis komendanta hufca/chorągwi ZHP)
* Właściwe podkreślić
grzechu-73