Załącznik nr 3
do Instrukcji organizacyjnej
Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej
pieczątka organizatora placówki
Nr polisy ubezpieczeniowej ..........................................
RAPORT PRZEDOBOZOWY
1. Nazwa i dokładny adres organizatora placówki .......................................................................
.................................................................................................................................................
2. Rodzaj i nazwa placówki (samodzielny, czy w ramach zgrupowania) .......................................
3. Dokładny adres placówki:
miejscowość z nr kodu ..................................................... poczta ...........................................
gmina ............................................................. powiat .............................................................
stacja PKP .................................................... leśnictwo ..........................................................
jezioro ........................................................... województwo ..................................................
lub marszruta obozu wędrownego (wykaz miejscowości wraz z datą, kolejnych noclegów)
4. Czas trwania placówki od ......................... do ...................... liczba dni ogółem ..................
5. Liczba uczestników razem ....................,
w tym:
zuchy ............. harcerze ............. harcerze starsi ............. wędrownicy ……………
instruktorzy …………….. młodzież nie zrzeszona ...................
6. Liczba kadry i personelu razem .........., w tym: wychowawczej ........... gospodarczej .............
ZOBOWIĄZANIE KOMENDANTA
Podejmuję się prowadzenia obozu i zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w tym zakresie przepisów, instrukcji, regulaminów i zarządzeń, realizacji programu, prowadzenia prawidłowej gospodarki finansowej oraz do złożenia w ustalonym terminie raportu poobozowego i rozliczenia finansowego wraz z odpowiednimi dokumentami.
.......................................................... data i podpis komendanta
ZOBOWIĄZANIE KWATERMISTRZA
Wyrażam zgodę na pełnienie funkcji kwatermistrza na obozie i w związku z tym, zobowiązuję się do prowadzenia gospodarki i żywienia na obozie w sposób prawidłowy, zgodnie z obowiązującymi przepisami, jak również do prowadzenia na bieżąco dokumentacji finansowej oraz do złożenia pełnego rozliczenia finansowego zgodnie z ustalonym terminem.
..........................................................
data i podpis kwatermistrza
DEKLARACJA
W SPRAWIE BEZPIECZEŃSTWA ŻYCIA I ZDROWIA DZIECKA
NA PLACÓWCE HAL/HAZ
W poczuciu pełnej odpowiedzialności przed własnym sumieniem, rodzicami i społeczeństwem za bezpieczeństwo życia i zdrowia powierzonych mojej opiece dzieci i młodzieży na .........................
............................................................................... w ..................................................................
nazwa placówki
zorganizowanym/ ej przez ............................................................................................................
od ........... do ................... r.
oświadczam, co następuje:
1. z należytą uwagą i zrozumieniem zapoznałam/em się ze wszystkimi przepisami i regulaminami dotyczącymi bezpieczeństwa zdrowia i życia dzieci i młodzieży oraz przepisami ustawy o ochronie danych osobowych.
2. zobowiązuję się do skrupulatnego przestrzegania i stosowania zawartych w tych przepisach wymogów i zaleceń, wskazówek i środków w czasie pełnienia przeze mnie obowiązków na ww. placówce.
.......................................................... .....................................................
data, podpis kwatermistrza data, podpis komendanta
Funkcja
Imię i nazwisko
zastępca
komendanta
oboźny
lekarz/
pielęgniarka
ratownik
ZEZWOLENIE
NA ZORGANIZOWANIE PLACÓWKI HAL/HAZ
1. Zezwalam na zorganizowanie ...................................................................................................
zgłoszonego/ej niniejszym raportem.
Powołuję na funkcję komendanta druhnę/ druha ......................................................................
Kwatermistrza druhnę/druha ..................................................................................................
2. Nie zezwalam na zorganizowanie placówki zgłoszonej niniejszym raportem.
Uzasadnienie:
Komendant Chorągwi ZHP
............................................................ ..........................................................
miejscowość, data pieczęć i podpis
grzechu-73