Spirometria
Badanie spirometryczne pozwala na ocenę objętości wydychanego powietrza oraz natężonego przepływu, zarówno w fazie wdechu jak i wydechu. Na tej podstawie możliwe jest dokonanie podziału zaburzeń wentylacji na przebiegające z obturacją (ograniczeniem przepływu powietrza w oskrzelach) bądź restrykcją (czynnościowym lub anatomicznym ubytkiem czynnego miąższu płucnego).
Wskazaniem do wykonania badania spirometrycznego jest:
o podejrzenie występowania zaburzeń wentylacji oraz ocena stopnia ich nasilenia
o ocena aktywności choroby: skuteczność leczenia bronchodylatacyjnego, skuteczność leczenia w chorobach śródmiąższowych płuc, udokumentowanie naturalnego przebiegu choroby
o badanie przedoperacyjne
o określenie wpływu narażenia zawodowego
o określenie ewentualnego toksycznego działania leku
o ocena stopnia inwalidztwa
Technika wykonania
Przed rozpoczęciem badania chory powinien zostać poinstruowany o jego przebiegu. Postępowanie takie zwiększa dokładność wyników oraz ogranicza liczbę powtórzeń niezbędnych do uzyskania wiarygodnych danych. Badanie powinno być wykonywane w pozycji siedzącej. Należy zadbać o to, by powietrze nie uciekało pomiędzy wargami i ustnikiem. Oddychaniu przez nos zapobiega się poprzez założenie specjalnego klipsa. Należy dążyć do uzyskania trzech poprawnych technicznie, powtarzalnych wyników. Przed rozpoczęciem właściwego pomiaru wskazane jest, by osoba badana przez chwilę swobodnie oddychała przez ustnik przyzwyczajając się do niego. Następnie, po kilku spokojnych oddechach (rejestracja objętości oddechowej - TV) należy wykonać powolny wdech a następnie powolny (rejestracja pojemności życiowej - VC) lub gwałtowny (rejestracja natężonej pojemności życiowej - FVC i natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej - FEV1) wydech.
W czasie badania spirometrycznego nie można dokonać pomiaru objętości zalegającej (RV), czynnościowej objętości zalegającej (FRC) i całkowitej pojemności płuc (TLC). Objętości te mierzone są podczas badania bodypletyzmograficznego wykonywanego jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Ocena przepływów powietrza w drogach oddechowych, zarówno w fazie wdechu jak i wydechu, dokonywana jest w oparciu o krzywą przepływ-objętość. Na jej podstawie mierzony jest: maksymalny przepływ wydechowy dla 50% FVC (MEF50), 25% FVC (MEF25) i 75% FVC (MEF75) oraz maksymalny przepływ wdechowy dla 50% FVC (MIF50). Wartości FEV1 i PEF określają stan drożności dużych oskrzeli, zaś MEF25, MEF50 i MEF75 – drożność oskrzeli obwodowych, o średnicy poniżej 2-3 mm i z tego powodu nazywane są testami drobnych oskrzeli. Ich wielką zaletą jest duża czułość umożliwiająca rozpoznanie choroby we wczesnym okresie choroby, w którym klasyczne badanie spirograficzne (VC, FEV1, FEV1%VC) pozostaje jeszcze bez zmian. Wynika to z założenia, iż w drugiej połowie nasilonego wydechu kształt krzywej nie zależy od siły skurczu mięśni oddechowych lecz od geometrii drzewa oskrzelowego. Stan taki u osób z atopią może być markerem zwiększonego pogotowia skurczowego dróg oddechowych.
Badanie spirometryczne umożliwia zarówno jakościową jak i ilościową ocenę zaburzeń wentylacji.
Obturacja podejrzenie restrykcji Zakres normy
FEV1 ¯ ¯ >80 %N
FEV1%VC ¯ N/ >70 %N
MEF50 ¯ N/¯ >60%N
VC ¯/N ¯ >80 %N
Zmiany w badaniu spirometrycznym w zależności od typu zaburzeń wentylacji (N = wynik w granicach normy)
W przypadku chorób restrykcyjnych badanie spirometryczne wykazuje zmniejszenie pojemności życiowej, przy najczęściej prawidłowych bądź w niewielkim stopniu obniżonych wartościach przepływów powietrza w drogach oddechowych. Wskaźnik Tiffeneau (FEV1%VC) mieści się w granicach normy bądź jest podwyższony. Krzywa przepływ-objętość przybiera charakterystyczny wąski kształt. Ostateczne rozpoznanie restrykcji powinno być potwierdzone pomiarem objętości płuc w badaniu pletyzmograficznym. Niektóre przyczyny restrykcji przedstawiono w tabeli 1.
W przypadku chorób przebiegających z obturacją dominuje upośledzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych wynikające ze zmniejszenia ich drożności. Wtórnie może występować zmniejszenia pojemności życiowej spowodowane hipowentylacją niektórych obszarów płuc w wyniku zwężenia światła oskrzeli związanego z procesem zapalnym lub nadreaktywnością (obturacja oskrzelopochodna), bądź wiotkością ścian drobnych oskrzeli zapadających się w czasie wydechu (obturacja płucnopochodna).
U chorych na astmę oskrzelową i na przewlekłe zapalenie oskrzeli dominuje oskrzelopochodny mechanizm obturacji. W badaniu spirometrycznym typowo stwierdza się ograniczenie przepływu powietrza wyrażone zmniejszeniem FEV1, FEV1%VC, PEF, MEF25-75. Pojemność życiowa zwykle mieści się w granicach normy, jednak w przypadku zwężenia dróg oddechowych dużego stopnia może dojść do jej zmniejszenia. Charakterystyczna jest poprawa drożności dróg oddechowych po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela (dodatni wynik próby rozkurczowej – patrz dalej). W okresie remisji choroby badanie spirometryczne może wykazywać zmniejszenie przepływów ograniczone do obwodowej części dróg oddechowych (tzw. zespół drobnych oskrzeli) przy mieszczących się w granicach normy wartościach pozostałych parametrów. W tym wypadku krzywa przepływ-objętość przybiera charakterystyczny „wklęsły” kształt.
Obturacja płucnopochodna, typowa dla „czystej” rozedmy, charakteryzuje się współwystępowaniem zmniejszenia pojemności życiowej i ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Zmiany te spowodowane są zapadaniem się drobnych oskrzeli w czasie wydechu w wyniku dynamicznej kompresji wskutek utraty właściwości sprężystych przez płuca. Krzywa przepływ-objętość wykazuje charakterystyczne załamanie wywołane pojawieniem się przestrzeni wolno wentylowanych, wynik próby rozkurczowej jest ujemny.
W diagnostyce przyczyn duszności związanych z obecnością zmian zlokalizowanych w obrębie górnych dróg oddechowych przydatna jest ocena przepływu wdechowego. Dla zmian tego typu charakterystyczne jest ograniczenie przepływu wdechowego wyrażone stosunkiem MEF50/MIF50>1,5
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie służy ocenie wydolności oddechowej człowieka. Badanie spirometryczne ma określić pojemność zawartych w płucach gazów i dać informację o sprawności wentylacyjnej układu oddechowego. Ma ono także za zadanie określenie szybkości i objętości wymiany gazowej w płucach.
Połączenie badania z próbą wysiłkową pozwala ocenić wydolność zarówno oddechową, jak i krążeniową. Badanie to wykonuje się u ludzi ze schorzeniami oddechowo-krążeniowymi, ale również celem dokonania ekspertyzy w zawodowych chorobach płuc. Wykonanie próby u ludzi zdrowych może być użyteczne w ocenie ich przydatności do pracy w określonych zawodach, lub uprawiania sportów.
Połączenie badania spirometrycznego z próbą farmakologiczną pomocne jest w ustaleniu rozpoznania choroby, np. u większości chorych na astmę oskrzelową występuje nadwrażliwość na leki wywołujące skurcz oskrzeli. Badanie to umożliwia również dobór odpowiedniego leku przy astmie napadowej lub stałej (przewlekłe zapalenie oskrzeli).
Spirometryczna próba prowokacyjna z domniemanym alergenem dostarcza dowodów określających, które substancje są odpowiedzialne za objawy chorobowe dróg oddechowych (patrz dodatkowo: "Testy ekspozycyjne" w dziale "Badania w alergologii").
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma specjalnych zaleceń. Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań.
OPIS BADANIA
W czasie badania pacjent oddycha poprzez ustnik połączony specjalną rurką z aparatem spirometrycznym (ryc. 13-1). Często pacjentowi zakłada się odpowiedni zacisk na nos, który zapewnia, że powietrze oddechowe w całości przechodzi przez ustnik. Przed przystąpieniem do właściwych pomiarów spirometrycznych chory powinien wykonać kilka głębokich oddechów. Kolejna czynność to wzięcie bardzo głębokiego wdechu i po przyłożeniu szczelnie ustnika do ust, jak najszybsze wydmuchnięcie do aparatu całego zapasu powietrza zawartego w płucach. Dalsze ruchy oddechowe wykonywane są zgodnie z poleceniami osoby wykonującej badanie.
W czasie wykonywania pomiarów na ekranie monitora spirografu wyświetlają się wartości poszczególnych parametrów, m.in. VC - pojemność życiowa, FEV - nasilona objętość wydechowa pierwszosekundowa. Pierwsza z nich obrazuje pojemność płuc w czasie głębokiego wdechu, druga - objętość powietrza wydychanego w czasie maksymalnie nasilonego i szybkiego wydechu (obie te wartości obrazują pośrednio możliwości adaptacji oddechowej chorego po usunięciu płuca). W badaniu bronchospirometrycznym właściwe pomiary spirometryczne są poprzedzone bronchoskopią (patrz "Bronchoskopia"). Próbę wysiłkową przeprowadza się wykonując pomiary u pacjenta w ruchu na ergometrze rowerowym lub ruchomej bieżni. W próbie farmakologicznej badany przyjmuje poprzez wdychanie (wziewnie) lek, w próbie prowokacyjnej domniemany alergen, a następnie wykonuje się pomiary spirometryczne.
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu z podaniem wartości liczbowych badanych parametrów, niekiedy z dołączonymi wykresami.
Badanie trwa zwykle kilka minut.
Jak inaczej nazywamy objętość powietrza wydmuchiwaną w pierwszej sekundzie forsownego wydechu?
Objętość powietrza wydmuchana w pierwszej sekundzie - to tzw. nasilona objętość wydechowa pierwszosekundowa - określana skrótem zaczerpniętym z języka angielskiego: FEV1.
PEF: SZCZYTOWY PRZEPŁYW WYDECHOWY
Powietrze przepływa przez drzewo oskrzelowe od oskrzeli głównych (2cm średnicy) do oskrzelików (ułamki milimetrów na obwodzie), kończąc się w pęcherzykach płucnych.
Oskrzela nie są sztywnymi rurkami, lecz wykazują dużą elastyczność, nieco rozszerzając się przy wdechu i zwężając przy wydechu, dzięki czemu w zdrowych płucach powietrze płynie szybko i łatwo. Inaczej dzieje się w astmie oskrzelowej, gdzie drogi oddechowe tracą swą elastyczność i ulegają zwężeniu pod wpływem alergenów, czynników drażniących i przewlekłych infekcji. Z tego powodu szybkość przepływu powietrza i jego objętość maleje proporcjonalnie do zwężenia światła oskrzeli.
Testy oddechowe mierzą zwężenie światła oskrzeli odnosząc pomiar do szybkości przepływu powietrza lub do objętości oddechu.
Zmniejszenie szybkości przepływu lub objętości oddechu wobec normy dla zdrowego człowieka pozwala rozpoznać, czy oskrzela są zdrowe, czy też już chorobliwie zwężone wskutek astmy. W diagnostyce astmy oskrzelowej wykorzystuje się ponadto test nadreaktywności oskrzeli, testy alergologiczne, testy skórne, pomiar całkowitego i swoistego IgE, pomiar eozynofilii we krwi obwodowej.
Co to jest PEF - szczytowy przepływ wydechowy?
Szczytowy przepływ wydechowy (z ang. peak expiratory flow - PEF) - to największa szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe, którą można osiągnąć podczas natężonego wydechu.
Jak mierzymy PEF?
Idea pomiaru PEF sięga ubiegłego stulecia, kiedy to lekarze kończyli badanie płuc u osób z podejrzeniem astmy poleceniem, aby pacjent zdmuchnął świecę. Próba gaszenia świecy, chociaż była niedokładną oceną maksymalnej prędkości powierza wydechowego ułatwiała rozpoznanie astmy. Skłoniło to lekarzy do skonstruowania przyrządu - pikflometru, który umożliwia precyzyjny pomiar tej wartości. Współczesne badanie polega na maksymalnym i jak najkrótszym wydechu powietrza do specjalnego przyrządu (mierzy on tylko maksymalny przepływ wydychanego powietrza, a nie objętość). Pikflometry są obecnie powszechnie używane przez pacjentów chorych na astmę, dla codziennej oceny funkcji oskrzeli.
Jaka jest technika tego pomiaru?
Pomiar pikflometryczny wykonuje się w pozycji stojącej, a usta powinny szczelnie obejmować ustnik. Przystępując do pomiaru napełniamy płuca powietrzem, wykonując jak najgłębszy wdech. Na "szczycie" wdechu, na chwilę zatrzymujemy oddech, a następnie wydmuchujemy powietrze tak szybko i tak mocno, jak tylko jest to możliwe. Tempo wydmuchiwania powietrza rośnie bardzo gwałtownie, i błyskawicznie osiąga swoją szczytową szybkość, po czym wolno opada. Pikflometr zawsze zatrzymuje i rejestruje pomiar w chwili osiągnięcia szczytowej wartości przepływu. Dzięki wskazówce, na specjalnej skali odczytujemy, jaka jest wartość najszybszego przepływu powietrza w drogach oddechowych.
Jakie są prawidłowe i "chorobowe" wyniki pomiaru pikflometrem?
Wartość szczytowego przepływu wydechowego jest podawana w litrach na minutę - nawet, jeśli czas badania trwa tylko ułamki sekund. Prawidłowa wartość PEF u zdrowej dorosłej osoby powinna wynosić od 400 do 600 litrów na minutę. U chorych na astmę częstym wynikiem pomiaru jest 200 - 400 litrów na minutę. W ciężkich atakach astmy wartość ta może spadać do 100 litrów na minutę lub poniżej. Jak pamiętamy w tych ostatnich przypadkach, pomimo jednoznacznego ciężkiego stanu chorego i widocznej niewydolności oddechowej, brak jest charakterystycznych objawów akustycznych astmy - świstów i furczeń?
Do czego jeszcze służy pomiar szczytowego przepływu wydechowego - PEF?
Największą zaletą pikflometru jest możliwość prostego i łatwego pomiaru w warunkach domowych prędkości wydychanego powietrza. Aparat ten to niezwykłe udogodnienie dla pacjentów chorujących na astmę oskrzelową, gdyż umożliwia obiektywną ocenę czynności drzewa oskrzelowego, samodzielne monitorowanie przebiegu choroby i samodzielny dobór dawek leku. Stanowi ona niezastąpioną pomoc w tak ważnej samokontroli choroby i leczenia. Pomiar PEF daje podobne informacje, jak badania czynnościowe płuc (spirometria) prowadzone przez lekarzy, choć należy zaznaczyć, iż ta druga metoda udziela więcej informacji o chorobie i jej przebiegu zwłaszcza lekarzowi prowadzącemu.
Szczytowy przepływ wydechowy (peak expiratory flow - PEF) to największa szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe, którą można osiągnąć podczas natężonego wydechu, rozpoczynając ze szczytu wdechu.
PEF, podobnie jak inne parametry mierzone podczas manewru natężonego wydechu (FEV1 - pierwszosekundowa natężona pojemność wydechowa, MEF - maksymalny przepływ wydechowy [MEF25, MEF50, MEF75]), jest uważany za pośredni wskaźnik drożności dróg oddechowych. Idea pomiaru PEF i konstrukcja specjalnych, służących temu celowi urządzeń, mierników szczytowego przepływu, sięga jeszcze ubiegłego stulecia, kiedy lekarze kończyli badanie płuc poleceniem, aby pacjent zdmuchnął świecę. Tak zwana próba gaszenia świecy była dość niedokładną metodą oceny maksymalnej prędkości powierza wydechowego, co skłoniło lekarzy do skonstruowania przyrządu, który mógłby służyć do obiektywnego i bardziej precyzyjnego pomiaru tej wartości. W rezultacie w 1959 roku powstał pierwszy, skonstruowany przez Wrighta przepływomierz szczytowy, potocznie zwany peakflowmetrem.
Zasada działania klasycznego peakflowmetru Wrighta jest oparta na stopniowym otwieraniu otworu o zmiennej średnicy aż do momentu wyrównania się ciśnień: generowanego przez przepływ wydmuchiwanego powietrza z jednej strony oraz wywoływanego przez tłok napinający sprężynę zdążającą do zamknięcia otworu - z drugiej strony. Zasadę tę wykorzystuje się także w aparatach nowej generacji, tzw. minipeakflowmetrach. Te niedrogie i bardziej poręczne urządzenia zostały wprowadzone do użytku w 1976 roku i są obecnie na szeroką skalę produkowane przez różne firmy. Choć różnią się wyglądem zewnętrznym, zasada ich działania jest podobna. W przeciwieństwie do peakflowmetru Wrighta, w którym wynik jest odczytywany na okrągłej tarczy z obracającą się dookoła wskazówką, w minipeakflowmetrach znajduje się podłużna skala z przesuwającą się strzałką. Standardowe urządzenia powinny mierzyć przepływ w zakresie 60-800 l/min, a urządzenia dla dzieci w zakresie 30-350 l/min. Ze względu na różnice wynikające z kalibracji i mechanicznych właściwości poszczególnych peakflowmetrów, należy przyjąć zasadę, że jeden pacjent posługuje się zawsze tym samym aparatem.
Pomiarów PEF dokonuje się także podczas dynamicznych prób spirometrycznych. Szybkość przepływu powietrza rejestrowana jest wówczas za pomocą pneumotachografu. Chociaż PEF, FEV1 i MEF-y mierzy się podczas manewru natężonego wydechu, nie są one jednak równoważnymi parametrami obturacji dróg oddechowych. Na krzywej przepływ-objętość PEF, podobnie jak MEF75, jest mierzony w pierwszej, zależnej od wysiłku, części manewru natężonego wydechu. Natomiast dalsza faza natężonego wydechu, podczas której rejestrowany jest przepływ w dystalnych drogach oddechowych (MEF50, MEF25) jest tylko częściowo zależna lub wręcz niezależna od wysiłku.
Znaczenie diagnostyczne PEF jest podobne jak MEF75. Jako parametr zależny od wysiłku nie dostarcza on informacji o stopniu obturacji dystalnych dróg oddechowych. W celu ustalenia rozpoznania u chorych ze zmianami w drobnych oskrzelach należy zatem zlecić im wykonanie pełnej spirometrii z krzywą przepływ-objętość. Wynika z tego, iż opierając się wyłącznie na pomiarach PEF, można wyciągnąć fałszywe wnioski w odniesieniu do zachowanej drożności dróg oddechowych.
FEV1, za pomocą której ocenia się globalnie drożność zarówno dużych, jak i drobnych oskrzeli, jest określony zarówno przez tę zależną, jak i niezależną od wysiłku fazę manewru natężonego wydechu.
Mimo iż PEF nie stanowi alternatywy dla FEV1, stwierdzono jednak dobrą korelację pomiędzy tymi dwoma parametrami. Każdy z nich zajmuje inne, ale równie ważne miejsce w ocenie stopnia ciężkości astmy. Spirometria wraz z pomiaram FEV1, ze względu na ograniczoną dostępność i koszt badania, służą do wykrywania i okresowej kontroli astmy. Natomiast pomiar PEF, z użyciem prostego, łatwo dostępnego i względnie taniego peakflowmetru, doskonale nadaje się do przewlekłego monitorowania przebiegu choroby.
Znaczenie pomiaru PEF u chorych na astmę można porównać z pomiarem ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie lub glukozy u chorych na cukrzycę.
Obiektywna ocena obturacji za pomocą PEF jest szczególnie pożądana, ponieważ wskaźniki subiektywne, takie jak duszność i świsty, mogą być niemiarodajne. Większość chorych na astmę jest w stanie ocenić aktualną ciężkość swojej choroby na podstawie objawów, co dobrze koreluje z wartością PEF. Jest jednak grupa chorych na astmę, którzy nie odczuwają znacznej obturacji, pomimo istotnie już obniżonego PEF. Nie są oni zatem w stanie odpowiednio wcześnie zareagować na pogorszenie choroby i skontaktować się z lekarzem lub zastosować odpowiednie leki. Dotyczy to około 15% chorych na astmę, niezależnie od wieku i płci. Istnieje również mniejsza grupa chorych, którzy odczuwają zmiany subiektywne, podczas gdy obiektywne pomiary obturacji za pomocą PEF tego nie potwierdzają.
Ograniczona zdolność do oceny ciężkości astmy przez pacjenta, a czasem nawet przez lekarza, uważana jest za główny czynnik powodujący opóźnienia w leczeniu, w konsekwencji zaś zwiększenie ciężkości i śmiertelności w wyniku zaostrzeń tej choroby.
Możliwość przeprowadzenia pomiaru PEF za pomocą peakflowmetru odgrywa zatem istotną rolę. W przeciwieństwie do spirometrii, którą można wykonywać tylko w określonym miejscu i czasie, pomiary PEF można przeprowadzać w placówkach służby zdrowia (gabinet lekarski, izba przyjęć, oddział szpitalny), a także w domu, pracy i szkole, o dowolnej porze. Mały, przenośny peakflowmetr może być zawsze w zasięgu chorego.
Jeżeli pomiaru PEF dokona się wielokrotnie w ciągu doby u osoby zdrowej, okaże się, że wartości te się różnią. Są one najmniejsze nad ranem (pomiędzy godziną 4.00 a 6.00), a wartości maksymalne osiągają wczesnym popołudniem (pomiędzy godziną 16.00 a 18.00). Mówimy o tzw. zmienności dobowej PEF. U jej podłoża leży chronobiologia lub, inaczej, okołodobowe rytmy biologiczne, którym podlegają różne czynności fizjologiczne organizmu. Wczesnoporanna, najniższa wartość PEF wynika z faktu, iż o tej porze najsilniejsze działanie wykazują czynniki odpowiedzialne za skurcz oskrzeli, a minimum czynniki odpowiedzialne za rozkurcz. Właśnie nad ranem stężenie histaminy jest największe, a najmniejsze cAMP oraz adrenaliny. O tej porze również największe napięcie wykazuje nerw błędny. U chorych na astmę stwierdza się nasilenie zmienności dobowej PEF i większą niż u osób zdrowych różnicę pomiędzy największą i najmniejszą wartością PEF w ciągu doby. Podłożem tych zmian jest alergiczne zapalenie dróg oddechowych, które prowadzi do wzmożonej reaktywności oskrzeli. Nadreaktywność ta zwiększa się nad ranem, co stanowi przyczynę nocnych napadów duszności w astmie. Dodatkowo może to tłumaczyć fakt, iż u chorych na astmę wydzielanie histaminy jest dwukrotnie większe niż normalnie. Ponadto, u tych chorych obserwowano zmniejszoną ekspresję receptorów beta2-adrenergicznych w ciągu nocy. Oprócz wymienionych wpływów endogennych istotną rolę odgrywają tutaj różne swoiste i nieswoiste czynniki środowiskowe.
Większa różnica pomiędzy największą i najmniejszą w ciągu doby wartością PEF świadczy o większej nadreaktywności oskrzeli, a pośrednio o wyższym stopniu ciężkości astmy.
Ponieważ zmienna obturacja oskrzeli jest typową cechą astmy, regularne, wielodniowe, dokonywane kilkakrotnie w ciągu dnia pomiary PEF oraz ustalenie zmienności tego parametru mają zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu i monitorowaniu choroby.
Wartość PEF, podobnie jak innych wskaźników czynności płuc, zależy od płci, wieku i wzrostu. Dlatego też uzyskany w trakcie pojedynczego pomiaru wynik najlepiej wyrazić procentowo w odniesieniu do wartości należnej dla danego chorego. Ponieważ są chorzy, którzy prawie nigdy nie osiągają wartości równej lub bliskiej im należnej, stąd bardziej przydatne wydaje się oznaczanie tzw. maksymalnej dla danego chorego wartości PEF (PEFmax) i porównywanie uzyskiwanych wyników z tą właśnie wartością.
PEFmax można określić po 2-3 tygodniach, podczas których chory mierzy i notuje wartości PEF co najmniej raz dziennie, wczesnym popołudniem, po okresie maksymalnej terapii, która ustabilizowała astmę. W tym celu stosuje się czasem kortykoterapię doustną. Wartość PEFmax należy okresowo weryfikować, aby uwzględnić postęp choroby u dzieci i dorosłych oraz wzrost u dzieci. U osób dorosłych o względnie stabilnym przebiegu choroby wystarczy robić to co kilka lat. Natomiast u dzieci chorych na astmę umiarkowaną lub ciężką należy aktualizować PEFmax co 6 miesięcy.
Za prawidłowy wynik PEF przyjęto co najmniej 80% wartości należnej lub maksymalnej dla danego chorego.
Oprócz oceny pojedynczych wyników PEF, bardzo przydatne w ocenie ciężkości astmy i monitorowaniu jej przebiegu jest określenie tzw. wskaźnika zmienności PEF. Do tej pory nie został wystandaryzowany sposób obliczania tego wskaźnika. Nie ma zgodności co do liczby pomiarów PEF w ciągu doby, optymalnej liczby dni monitorowania oraz najlepszego wzoru, według którego oblicza się wskaźnik zmienności dobowej, jak też zmienności dla dłuższego czasu.
Wydaje się logiczne, że im więcej pomiarów, tym większa szansa na wychwycenie najwyższej i najniższej wartości PEF w ciągu doby. Proponowano nawet, aby mierzyć PEF co 2 godziny od momentu przebudzenia do chwili spoczynku. Oczywiście, im więcej pomiarów, tym mniejsza grupa chorych wyrazi gotowość do ich dokonywania. Dlatego w okresie, kiedy chcemy ustalić wskaźnik zmienności, 2-4 pomiary na dobę wydają się optymalne. Według najnowszych zaleceń podczas długoterminowego monitorowania w stabilnym okresie astmy wystarczy jednorazowy pomiar, rano po przebudzeniu. Jeśli pacjent stosuje rano krótko działający beta2-mimetyk, pomiar należy wykonywać przed jego zastosowaniem i ewentualnie 10-15 min po nim.
Brak dokładnej standaryzacji sposobów analizowania i wyrażania zmienności PEF nie przeszkodził w jej wykorzystywaniu w codziennej praktyce klinicznej, gdzie decyzje często się podejmuje na podstawie wizualnej oceny danych. Chorzy przedstawiają swoje wyniki na specjalnej skali, w postaci wykresu. Można w ten sposób prześledzić zakres uzyskiwanych wartości, różnice pomiędzy skrajnymi wynikami oraz zaobserwować ewentualne trendy wzrostowe i spadkowe.
Obiektywne, liczbowe wyniki zmienności PEF można natomiast uzyskać, posługując się odpowiednimi wzorami. Obecnie zaleca się obliczanie indeksu zmienności PEF, wyrażając różnicę pomiędzy największą i najmniejszą wartością PEF jako odsetek wartości średniej, wg wzoru:
(najwyższy PFE - najniższy PFE/średni PFE)*100%
W różnych badaniach epidemiologicznych stosuje się również inne sposoby obliczania tego wskaźnika, między innymi jako odsetek różnicy względem wartości najwyższej, jako odsetek odchylenia standardowego względem wartości średniej, czy też jako bezwzględną różnicę między wartością najwyższą i najniższą.
Posługiwanie się pierwszym z wymienionych wzorów należy uznać za obowiązujące w codziennej praktyce, gdyż jest on zalecany w aktualnych między-narodowych wytycznych, dotyczących rozpoznawania i leczenia astmy.
Jeśli oblicza się indeks zmienności dziennej, bierze się pod uwagę najwyższą i najniższą wartość PEF w danym dniu, natomiast w przypadku zmienności w dłuższym przedziale czasu - dwie najbardziej różniące się między sobą wartości PEF z tego okresu.
U osób zdrowych zmienność wynosi od kilku do kilkunastu procent, natomiast u chorych z dobrze kontrolowaną astmą nie przekracza 20%.
Poprawna interpretacja wyników jest możliwa, jeśli pacjent prawidłowo dokonuje pomiaru. Dlatego tak dużą rolę odgrywa edukacja chorego i jego rodziny. Jeśli chory ma dokonać pomiaru po raz pierwszy, najlepiej zademonstrować poprawny sposób dmuchania w peakflowmetr i sprawdzić, czy pacjent robi to właściwie.
Pomiary powinny być wykonywane na stojąco. Peakflowmetr należy trzymać w pozycji poziomej, nie ściskając go zbyt mocno i uważając, aby palcami nie ograniczać ruchu strzałki. Przed rozpoczęciem badania powinna być ustawiona na skali w punkcie 0. Po nabraniu maksymalnie głębokiego wdechu należy objąć dokładnie wargami ustnik peakflowmetru i wykonać wydech najsilniej i najszybciej, jak tylko to możliwe. Ma to przypominać gaszenie świecy lub nadmuchiwanie balonu. Wydech nie powinien trwać dłużej niż 1 sekundę. Głowę należy trzymać w pozycji neutralnej, tzn. nie odginać za bardzo ani do przodu, ani do tyłu. Otrzymany wynik należy zapisać. Następnie strzałkę ustawia się ponownie na skali w punkcie 0 i powtarza pomiar jeszcze 2 razy. Ostatecznie należy wybrać najlepszy z 3 wyników. Zarazem ważne jest, aby pomiary były powtarzalne. Jeśli zatem dwie najwyższe spośród trzech zaakceptowanych wartości różnią się między sobą o więcej niż 40 l/min, zaleca się, aby wykonać dodatkowy wydech.
Ponieważ czynności te wymagają zrozumienia i współpracy ze strony pacjenta, stąd większość ekspertów uważa, iż pomiary PEF powinny być interpretowane z ostrożnością u dzieci poniżej 7. rż., szczególnie podczas zaostrzeń astmy.
2
skroberk