leczenie zwichnięć kręgosłupa.doc

WSTĘP

Wiek XX cechował się gwałtownym rozwojem cywilizacyjnym na znacznej części ziemskiego globu. W peerelowskiej Polsce, odseparowanej od zdobyczy Zachodu, niedoinwestowanej, zmiany te zachodziły znacznie wolniej. Wraz ze zmianą ustroju i otwarciem się na Zachód również i u nas obserwujemy znaczny postęp, pozwalający i nam pretendować do miana cywilizacji technicznej. Szczególną uwagę zwraca bardzo dynamiczny rozwój motoryzacji. Cywilizacja techniczna jednak, oprócz niewątpliwych korzyści płynących
z ułatwień we wszystkich dziedzinach życia, ma i negatywne strony. Należy do nich rosnąca w zastraszającym tempie wypadkowość (wypadki komunikacyjne, wypadki przy pracy, katastrofy budowlane). W ich rezultacie zazwyczaj dochodzi do mniej lub bardziej poważnych urazów kręgosłupa uczestników tych wypadków. Dodatkowo sprzyja im nieprzystosowanie organizmu ludzkiego do siedzącego trybu życia, który jest rezultatem powszechnej komputeryzacji – kręgosłup nie ma należytej stabilizacji więzadłowo-mięśniowej. Wypadkom tym ulegają zazwyczaj ludzie młodzi w tzw. „wieku produkcyjnym”, a ich szansa powrotu do normalnego życia zależy nie tylko od rodzaju urazu, ale i od właściwej diagnozy, zastosowanego leczenia i nieraz długotrwałej rehabilitacji. Dlatego też przedmiotem moich rozważań uczyniłem urazy kręgosłupa,
a dokładnie postępowanie rehabilitacyjne w zwichnięciach kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Praca składa się z czterech rozdziałów, w których kolejno przedstawiam anatomię kręgosłupa i rdzenia kręgowego, mechanizmy, przyczyny i skutki zwichnięć kręgosłupa, oraz sposoby leczenia tych zwichnięć.
Celem mojej pracy jest przedstawienie kompleksowego postępowania
z pacjentem po zwichnięciach kręgosłupa.

ROZDZIAŁ 1
ANATOMIA
1.1. Budowa Kręgosłupa

Kręgosłup zbudowany jest z 33-34 kręgów ułożonych jeden na drugim. Kręgi oddzielone są od siebie krążkami międzykręgowymi spełniającymi funkcję amortyzatorów, które skutecznie chronią powierzchnie stawowe trzonów przed wycieraniem oraz umożliwiają ruch pomiędzy każdym z kręgów. Kręgosłup podzielony jest na 5 części :
· Odcinek szyjny C – Cervicis. Odcinek ten jest najbardziej ruchomą
i jednocześnie najdrobniejszą częścią kręgosłupa, składa się on z 7 kręgów. Niewielki rozmiar kręgów wynika z faktu, iż nie jest potrzebny mu duży udźwig, gdyż znajduje się na samym szczycie i ma do utrzymania najmniejszy obszar ciała.
· Odcinek piersiowy Th – Thoracis, składa się z bardziej masywnych kręgów, gdyż umieszczony jest niżej niż odcinek szyjny, więc musi być przystosowany do utrzymania większego ciężaru. W skład tego odcinka wchodzi 12 kręgów, ich ruchomość jest niewielka w porównaniu do odcinka szyjnego, gdyż połączenie na tej wysokości żeber i mostka prawie całkowicie znosi ruch. Pod względem zakresu ruchów odcinek piersiowy znajduje się na miejscu trzecim.
· Odcinek lędźwiowy L – Lumbalis- wielkość krążków jest tu już znaczna, ponieważ mniejsza objętość krążków w tym odcinku nie podołałaby utrzymaniu ciężaru kręgosłupa piersiowego, szyjnego, głowy oraz kończyn górnych. Kręgów lędźwiowych jest 5, posiadają one, podobnie jak odcinek szyjny bardzo dużą ruchomość, w związku z tym zarówno odcinek szyjny, jak i lędźwiowy wystawiony jest na największe zagrożenie wynikające z urazów mechanicznych.
· Odcinek krzyżowy- wielkość kręgów jest tu największa, a aby siła nośna była dodatkowo zwiększona, wszystkich 5 kręgów w tym odcinku jest zrośniętych ze sobą całkowicie, likwidując ruch na tym poziomie.
· Odcinek guziczny- składa się z 4-5 kręgów nie do końca wykształconych; nie odgrywa on tak znaczącej roli jak poprzednie odcinki, jest tylko szczątkową pozostałością ogona, który zanikł w wyniku ewolucji.
Każdy kręg zbudowany jest z trzonu i łuku kręgowego, od którego odchodzi siedem wyrostków. Najmocniejszym elementem jest trzon kręgowy zbudowany
z tkanki gąbczastej otoczonej istotą zbitą, która jest dodatkowo wzmocniona okostną. To właśnie ten element kręgu dźwiga ciężar kręgów znajdujących się nad nim. Oprócz funkcji podporowej jego rolą jest zabezpieczenie rdzenia kręgowego od przodu. Od tyłu funkcję tę spełnia łuk kręgowy. Wyrostki stanowią ramiona dzwigni dla przyczepów mięśniowych lub służą wzajemnemu połączeniu kręgów.
· Wyrostek kolczysty – pojedynczy wyrostek znajdujący się w tylnej części łuku kręgowego stanowi miejsce przyczepu mięśni i więzadeł,
· Wyrostek stawowy – są to cztery wyrostki (2 górne i 2 dolne) zakończone powierzchnią stawową pokrytą chrząstką szklistą. Stanowią one wzajemne połączenie stawowe kręgów,
· Wyrostek poprzeczny – są to 2 wyrostki odchodzące od łuku kręgowego biegnące w poprzek. Są to miejsca przyczepów mięśni i więzadeł.

Charakterystyka kręgów szyjnych

Kręgi szyjne to najmniejsze kręgi kręgosłupa za wyjątkiem kręgów kręgosłupa guzicznego . Charakteryzują się niskimi trzonami oraz cienkimi łukami kręgowymi. Wyrostki kolczyste są krótkie i do szóstego włącznie na końcu rozdwojone. Wyrostki stawowe są położone skośnie pod kątem 45 stopni. Wyrostki poprzeczne są w tych kręgach bardzo krótkie, każdy z nich posiada otwór zwany otworem wyrostka poprzecznego. Przez te otwory od kręgu
6 w górę biegną tętnice, żyły kręgowe oraz splot nerwów współczulnych.
W bocznym przedłużeniu otworu wyrostka poprzecznego od strony górnej znajduje się bruzda, w której biegnie gałąź przednia szyjnych nerwów rdzeniowych.
Pierwszy kręg szyjny nie posiada wyrostka kolczystego, gdyż utrudniałby on swobodne ruchy głową w płaszczyźnie strzałkowej. Nie posiada także trzonu, jest on w tym przypadku zastąpiony łukiem przednim, który od przodu posiada guzek przedni, a od tyłu powierzchnię stawową zwaną dołkiem zębowym. Dzięki niemu oraz zębowi kręgu drugiego możliwe jest wykonywanie ruchów głową
w płaszczyźnie poziomej. Jest to jedyny odcinek kręgosłupa szyjnego odpowiadający za ten ruch. Części boczne w tym kręgu zastępują właściwe wyrostki stawowe, które są przystosowane do utrzymania ciężaru głowy; po obu ich stronach znajdują się powierzchnie stawowe. Od góry łączą się z kością potyliczną, dając przy tym bardzo dużą ruchomość w płaszczyźnie strzałkowej. Powierzchnie dolne natomiast służą do połączenia kręgu pierwszego z drugim. Wyrostki poprzeczne są tu dłuższe niż w przypadku innych kręgów szyjnych, gdyż są miejscem przyczepów mięśni obracających głowę, które wymagają długiej dźwigni.
Drugi kręg szyjny, jako jedyny, w swej budowie posiada ząb kręgu obrotowego. Wyrostek ten po połączeniu z dołkiem zębowym pierwszego kręgu szyjnego tworzy staw obrotowy. Właściwych wyrostków stawowych górnych nie ma, gdyż utrudniałyby obrót głowy w płaszczyźnie poziomej.
Siódmy kręg szyjny charakteryzuje się znacznie bardziej wystającym wyrostkiem kolczystym, a w wyrostkach poprzecznych mogą, ale nie muszą wystąpić otwory wyrostków poprzecznych. Nawet gdy są one obecne mogą być częściowo zrośnięte, mniejsze niż w przypadku pozostałych kręgów szyjnych lub tej samej wielkości, jednak tętnica tylko w skrajnych przypadkach przebiega
w ich wnętrzu.

Charakterystyka kręgów lędźwiowych

Jest pięć kręgów lędźwiowych, które od innych kręgów różnią się dużą masą trzonu . Wyrostki poprzeczne to zazwyczaj szczątkowe żebra lędźwiowe. Wyrostki stawowe ustawione są pionowo, na stronie bocznej wyrostków stawowych górnych znajdują się wyrostki suteczkowate. Wyrostki kolczyste są długie, odchodzą do tyłu i ku dołowi. Wśród kręgów lędźwiowych najbardziej wyróżnia się kręg piąty, jest on większy od pozostałych. Kształt trzonu też wykazuje duże różnice, gdyż jego część przednia jest większa od części tylnej. Taka budowa umożliwia połączenie z kością krzyżową przy jednoczesnym zachowaniu fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

Stabilizacja kręgosłupa

Kręgosłup fizjologicznie ustabilizowany jest poprzez więzadła kręgosłupa oraz poprzez mięśnie przykręgosłupowe . Właściwe napięcie tych dwóch struktur zapewnia jednocześnie maksymalną stabilizację i ruchomość kręgosłupa- są to najważniejsze elementy umożliwiające ruch z jednoczesnym zachowaniem całej struktury ułożeniowej kręgów. Kręgosłup wzmocniony jest
7 więzadłami:
- więzadło żółte – łączy łuki kręgów od strony przyśrodkowej, odpowiada za wyprost zgiętego kręgosłupa,
- więzadło podłużne przednie – łączy trzony kręgów od strony zewnętrznej,
- więzadło podłużne tylne – łączy trzony kręgów od strony przyśrodkowej,
- więzadło międzypoprzeczne – łączy wyrostki poprzeczne, zabezpiecza przed nadmiernym zgięciem bocznym,
- więzadło międzykolcowe – łączy wyrostki kolczyste,
- więzadło nadkolcowe – łączy wyrostki kolczyste,
- więzadło karkowe - w odcinku szyjnym łączy wyrostki kolczyste (więzadło nadkolcowe).

Dodatkowo w odcinku lędźwiowym miednica połączona jest z kręgosłupem za pomocą więzadła biodrowo-lędźwiowego. Ząb kręgu obrotowego ustabilizowany jest poprzez więzadło krzyżowe kręgu szczytowego. Więzadło to dzieli się na więzadło poprzeczne kręgu szczytowego oraz więzadło pionowe kręgu szczytowego. Pośrodku części poprzecznej tego więzadła znajduje się mała powierzchnia stawowa pokryta chrząstką. Powierzchnia ta wraz z powierzchnią stawową tylną na zębie tworzy staw szczytowo-obrotowy tylny. Szczyt zęba dodatkowo umocowany jest do kości potylicznej za pomocą więzadła wierzchołka zęba. Od stron bocznych zęba odchodzą dwa więzadła skośnie ku górze do kłykci potylicznych, są to więzadła skrzydłowe.

1.2. Funkcje kręgosłupa

Kręgosłup spełnia trzy główne funkcje: pierwszą z nich jest ochrona rdzenia kręgowego, druga to podpora ciała, a trzecia to narząd ruchu.
Rdzeń kręgowy jest chroniony od przodu przez trzony kręgów, a od tyłu przez wyrostki kolczyste. Przed wstrząsami i mikrourazami chroni go charakterystyczna budowa, a mianowicie ułożenie wielu kręgów jeden na drugim, przedzielonych sprężystymi krążkami międzykręgowymi. Dodatkową ochronę przed wstrząsami dla rdzenia stanowią krzywizny kręgosłupa, które dodatkowo wzmacniają sprężystość. Innym ważnym elementem ochronnym jest bardzo duże światło otworu kręgowego w porównaniu do wielkości rdzenia. To zabezpiecza rdzeń przed uciskiem .
Kręgosłup jako narząd podpory ciała musi dźwigać dość duży ciężar. Siła nośna kręgosłupa wynosi około 350kg. Ze względu na to, że im niższy odcinek kręgosłupa tym większy ciężar ma do utrzymania, jego masywność rośnie od góry ku dołowi.
Kręgosłup jako narząd ruchu jest bardzo wydajny, mimo że ruchomość poszczególnych kręgów jest stosunkowo niewielka, jednak przy zsumowaniu ruchomości wszystkich 24 kręgów otrzymujemy bardzo dobre efekty. Najbardziej ruchomymi odcinkami są odcinek szyjny i odcinek lędźwiowy. Najmniej ruchoma jest kość krzyżowa, a następnie odcinek piersiowy. Z powodu tak dużej ruchomości odcinków szyjnego i lędźwiowego często dochodzi do urazów w obrębie ich połączenia odcinkiem mniej ruchomym.

1.3. Budowa rdzenia kręgowego

Budowa zewnętrzna rdzenia kręgowego
Rdzeń kręgowy ma kształt wydłużonego walca biegnącego w kanale kręgowym, w odcinkach od skrzyżowania piramid do 1/3 dolnej części L1 lub u kobiet do 1/3 górnej części L2 . Otoczony jest przez błony łącznotkankowe (opony) i płyn rdzeniowo - mózgowy. Między oponami a ścianą kanału kręgowego jest wiotka tkanka łączna i tłuszczowa zabezpieczająca rdzeń przed uciskiem przy ruchach kręgosłupa. Rdzeń ma długość od 38 do 48cm i masę 50-60g wraz z korzonkami nerwowymi i nicią końcową. Podczas zgięcia kręgosłupa koniec rdzenia kręgowego przesuwa się do poziomu Th12. W rdzeniu kręgowym wyróżniamy dwa zgrubienia, szyjne i lędźwiowe; są one wynikiem bogatego unerwienia kończyn. Zgrubienie szyjne zaczyna się od C3 i kończy się na Th1. Najszersze jest w odcinku C5-C6, wynosi tam od 13 do 14mm, a grubość wynosi od 9 do 10mm. Zgrubienie lędźwiowe rozciąga się od Th10 do L1; najszersze jest na wysokości Th12 , osiąga tam szerokość 10-12mm i grubość 7-10mm. W części dolnej zgrubienie lędźwiowe zwęża się i przechodzi w stożek rdzeniowy, który
z kolei przechodzi w nić końcową. Nić końcowa dzieli się na dwie części. Pierwsza część ma długość około 15cm i biegnie w przestrzeni podpajęczynówkowatej pionowo ku dołowi. Otoczona jest przez korzenie nerwów wychodzących ze zgrubienia lędźwiowego i stożka rdzeniowego. Nić jest srebrna i to pozwala odróżnić ją od korzonków nerwowych. Druga cześć biegnie na zewnątrz worka oponowego i jest przedłużeniem opony twardej(nić opony twardej rdzenia kręgowego), ma długość około 10cm. Rdzeń ma dwie krzywizny, szyjną i piersiową. Krzywizny te odpowiadają krzywiznom kręgosłupa, a więc lordoza szyjna i kifoza piersiowa. Nawet po wyjęciu
z kręgosłupa i zanurzeniu w płynie o podobnej gęstości do płynu mózgowo rdzeniowego krzywizny są zachowane. Rdzeń kręgowy zbudowany jest z istoty szarej (wewnętrzna część rdzenia) oraz z istoty białej (zewnętrzna część rdzenia). Na powierzchni istoty białej znajdują się podłużne bruzdy, które zaznaczają podział powierzchni rdzenia na 6 sznurów. I tak od przodu wyróżniamy szczelinę pośrodkową przednią o głębokości od 2 do 4mm, którą wypełnia opona miękka. W głębi szczelina ta rozszerza się, tworząc boczne uwypuklenia. W odległości
2-3mm bocznie od szczeliny wychodzą pęczki włókien nerwowych (nici korzeni brzusznych). Miejsce ich wyjścia obejmuje pasmo grubości od 1 do 2mm, pasmo to nazywa się polem korzeniowym przednim lub bruzdą boczną przednią. Pomiędzy boczną częścią tej bruzdy a szczeliną pośrodkową przednią znajduje się sznur przedni . Od tyłu wyróżniamy bruzdę pośrodkową tylną i bruzdę boczną tylną. Bruzda pośrodkowa tylna jest znacznie płytsza od szczeliny pośrodkowej przedniej. W odległości 3mm od niej wnikają do rdzenia kręgowego nici korzeni grzbietowych, tworząc w tym miejscu pole korzeniowe tylne. Bruzda boczna tylna nie jest bruzdą jedynie z nazwy, jak to ma miejsce
w przypadku bruzdy bocznej przedniej, ponieważ jest ona wyraźnym wgłębieniem. Pomiędzy bruzdą boczną tylną a pośrodkową tylną jest sznur tylny. W części szyjnej i górnych segmentach piersiowych na sznurze tylnym znajduje się bruzda pośrednia tylna. Dzieli ona sznur tylny na dwie części: na pęczek smukły (bliższy bruzdy pośrodkowej tylnej) oraz klinowaty (bliższy bruzdy bocznej tylnej). Pomiędzy bruzdą boczną tylną a bruzdą boczną przednią znajduje się sznur boczny.

Budowa wewnętrzna rdzenia kręgowego

Istota szara rdzenia kręgowego w przekroju poprzecznym przypomina wyglądem motyla . W jej centrum znajduje się kanał centralny. Przednie części istoty szarej (szersze) to rogi przednie, natomiast tylne (węższe) to rogi tylne.
W odcinku piersiowym istota szara posiada w części bocznej charakterystyczne uwypuklenia, są to rogi boczne. Rogi te, to w rzeczywistości długie słupy, które nazywamy odpowiednio słupami bocznymi, przednimi oraz tylnymi.
- róg przedni, inaczej róg ruchowy odpowiada za ruchowe unerwienie mięśni szkieletowych;
- róg tylny, inaczej róg czuciowy odpowiada ze przekaz informacji
z receptorów;
- róg boczny, czyli autonomiczny odpowiada za unerwienie narządów wewnętrznych.

Unaczynienie rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy w swojej górnej części zaopatrywany jest przez tętnice rdzeniową przednią oraz tylną. Wnikają one z jamy czaszki do kanału kręgowego poprzez otwór wielki. Gałęzie rdzeniowe wnikają do kanału kręgowego poprzez otwory międzykręgowe . Część z tych tętnic zaopatruje kanał kręgowy, a część rdzeń. Wszystkie naczynia zaopatrujące rdzeń biegną powierzchownie. Krew odprowadzana jest na zewnątrz poprzez żyły, które także przebiegają na powierzchni rdzenia, wychodzą one z kanału kręgowego poprzez otwory międzykręgowe.

Segmenty rdzenia kręgowego

Segmentem rdzenia nazywamy taki jego odcinek, który łączy się z jedną parą nerwów . Jest 31 par nerwów rdzeniowych, a więc mamy również 31 segmentów kręgosłupa, w których skład wchodzą: 8 segmentów szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny. Każda część segmentu kręgowego jest krótsza od przypisanego mu kręgu, w związku z tym wysokość segmentu kręgowego i kręgu kręgosłupa nie jest taka sama.

Podział włókien korzeniowych nerwów rdzeniowych
Wyróżniamy 2 typy włókien korzeniowych: brzuszne i grzbietowe .
- Korzenie brzuszne
Czyli korzenie eferentne, ich włókna przewodzą impulsy nerwowe do narządów wykonawczych. Wyróżniamy 2 typy takich włókien: włókna ruchowe dla mięśni poprzecznie prążkowanych i włókna układu autonomicznego.
- Włókna ruchowe dla mięśni poprzecznie prążkowanych
Swój początek mają w istocie szarej rogu przedniego, przebijają się przez boczną część sznura przedniego. W tym miejscu zostają pokryte przez osłonkę mielinową. Z rdzenia kręgowego wydostają się na zewnątrz przez oponę miękką.
- Włókna układu autonomiczne
Dzielą się na włókna współczulne i przywspółczulne, biegną one razem
z nerwami ruchowymi zmierzającymi do mięśni poprzecznie prążkowanych.
- Korzenie grzbietowe
Korzenie grzbietowe czyli aferentne przewodzą impulsy nerwowe od receptorów do ośrodkowego układu nerwowego. Włókna te wnikają do rdzenia w postaci
2 wiązek: wiązki przyśrodkowej i bocznej.
- Wiązka przyśrodkowa
Włókna te przebiegają od receptorów do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Przed wejściem do rogu przedniego włókna dzielą się i jedna część idzie pionowo do góry, a druga pionowo do dołu. Są to włókna grube odpowiadające za przewodzenie bodźców powierzchownych: dotyku i ucisku, oraz bodźców czucia głębokiego.
- Wiązka boczna
Włókna te dzielą się na 2 typy włókien: włókna typu C oraz włókna typu A. Włókna typu C pozbawione są osłonek mielinowych, charakteryzują się małą grubością i szybkością przewodzenia, odpowiadają za przewodzenie bodźców bólowych. Włókna typu A posiadają osłonki mielinowe, są grubsze
i wielokrotnie szybsze od włókien typu C.

Drogi nerwowe rdzenia kręgowego
- sznur tylny
1. drogi rdzeniowo-mózgowe
a) pęczek smukły – przewodzi impulsy nerwowe z receptorów głównie głębokich z segmentów krzyżowych, lędźwiowych
i większości piersiowych,
b) pęczek klinowaty - przewodzi impulsy nerwowe z receptorów głównie głębokich z segmentów górnych piersiowych i szyjnych.
2. drogi własne – odpowiedzialne za przesyłanie impulsów bazujących na łuku odruchowym
a) pęczek własny sznura tylnego,
b) pęczek międzypęczkowy,
c) pęczek przegrodowo-brzeżny.
- sznur boczny
1 drogi rdzeniowo-mózgowe (drogi czuciowe):
a) droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna – powierzchownie leżą włókna z okolic krocza i kończyn dolnych, głębiej z tułowia, kończyn górnych i szyi,
b) droga rdzeniowo-pokrywowa – u człowieka ta droga jest słabo rozwinięta,
c) droga rdzeniowo-siatkowa – pośrednio przekazuje impulsy nerwowe do wzgórza,
d) droga rdzeniowo szyjna – odpowiada w niewielkim stopniu za czucie bólu
e) droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna - przekazuje impulsy nerwowe z narządów ruchu oraz z receptorów skóry i innych narządów,
f) droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia – przekazuje impulsy nerwowe z narządów ruchu oraz z receptorów skóry i innych narządów, ale z mniejszą prędkością niż droga tylna,
g) droga rdzeniowo oliwkowa - u człowieka jest słabo rozwinięta.
2 drogi mózgowo-rdzeniowe
a) droga piramidowa boczna – główny ośrodek regulacji napięcia mięśniowego, działa hamująco,
b) droga czerwienno-rdzeniowa – u człowieka jest słabo rozwinięta,
c) droga siatkowo-rdzeniowa boczna – działa hamująco na neurony ruchowe rogów przednich,
d) droga oliwkowo-rdzeniowa – u człowieka bezpośredniego wpływu móżdżku na rdzeń nie stwierdzono.
3 drogi własne – odpowiedzialne za przesyłanie impulsów bazujących na łuku odruchowym
a) pęczek własny sznura bocznego,
b) droga grzbietowo – boczna.
- sznur przedni
1. drogi rdzeniowo-mózgowe
a) droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia – przekazuje impulsy nerwowe z receptorów powierzchownych (dotyk, ucisk),
b) droga rdzeniowo-siatkowa – pośrednio przekazuje impulsy nerwowe do wzgórza.
2. drogi mózgowo-rdzeniowe
a) droga piramidowa przednia – odpowiada za regulację napięcia mięśniowego, wspomaga działanie drogi piramidowej bocznej,
b) droga pokrywowo-rdzeniowa – u człowieka ta droga jest słabo rozwinięta,
c) droga siatkowo-rdzeniowa przyśrodkowa – wpływa torująco na neurony ruchowe rogów przednich,
d) droga przedsionkowo-rdzeniowa – droga ta pośredniczy
w przekazywaniu impulsów nerwowych z błędnika do mięśni szkieletowych. Droga boczna zwiększa napięcie prostowników,
a droga przyśrodkowa obniża napięcie zginaczy.
3. drogi własne – odpowiedzialne za przesyłanie impulsów bazujących na łuku odruchowym
a) pęczek własny sznura przedniego.

Ośrodki rdzenia kręgowego.
- Naczynioruchowe – odpowiadają za skurcz warstwy mięśni gładkich
i wzmożenie napięcia ścian tętnic oraz zmniejszenie ich światła .
- Włosoruchowe – odpowiadają za skurcz mięśni przywłosowych, wywołują gęsią skórkę.
- Wydzielnicze gruczołów potowych – kontrolują wydzielanie potu.
- Ośrodek rzęskowo-rdzeniowy – unerwia mięśnie gładkie znajdujące się
w oczodole: m. rozwieracz źrenicy, mm. tarczkowate, m. oczodołowy.
- Ośrodki współczulne narządów wewnętrznych.
Rozmieszczenie tych ośrodków jest zróżnicowane, i tak ośrodki:
- naczynioruchowy, włosoruchowy i wydzielniczy gruczołów potowych znajdują się w segmentach C8-L2, z czego odcinek C8-Th2 odpowiedzialny jest za unerwienie obszaru głowy i szyi, odcinek Th3-Th7 unerwia kończyny górne, natomiast odcinek Th9-L2 kończyny dolne.
- ośrodek rzęskowo-rdzeniowy znajduje się w segmentach od C8 do Th2,
- ośrodki współczulne dla narządów wewnętrznych według Förstera: Th1 – Th4 – serce, Th2 – Th5 – tchawica i oskrzela, Th6 – L2 – przewód pokarmowy
w części brzusznej, Th9 – L2 drogi moczowe.
- ośrodki przywspółczulne S2 – S4 – narządy płciowe, końcówka przewodu pokarmowego, pęcherz moczowy, cewkę moczową.
lędżwiowym

Rozdział 2
PATOLOGIA
2.1. Ogólna charakterystyka zwichnięć kręgosłupa

Zwichnięciem nazywa się uszkodzenie stawu z całkowitą chwilową lub trwałą utratą łączności powierzchni stawowych . Może im towarzyszyć rozerwanie lub naciągnięcie torebki stawowej oraz więzadeł. Zwichnięcia podzielić można na proste (stabilne) i powikłane (niestabilne), przy czym powikłane dotyczą uszkodzenia stawu wraz z otaczającymi go strukturami nerwowymi lub naczyniowymi. W przypadku zwichnięcia kręgosłupa bardzo często dochodzi do całkowitego lub częściowego zmiażdżenia rdzenia kręgowego, spowodowanego znacznym lub całkowitym zmniejszeniem światła kanału rdzenia kręgowego. Dodatkowo może dojść do ucisku korzeni nerwowych, co wywołuje bóle promieniujące lub parestezje. Większość zwichnięć w obrębie kręgosłupa to zwichnięcia powikłane, w których zawsze dochodzi do upośledzenia czynności układu nerwowego. W kręgosłupie zwichnięciom mogą ulec jeden lub oba wyrostki stawowe lub, w przypadku górnego odcinka kręgosłupa szyjnego, staw szczytowo-obrotowy.

2.2. Mechanizm zwichnięcia kręgosłupa szyjnego

Mechanizm zgięciowy: W odcinku szyjnym najczęstszym przypadkiem jest zwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego. Pęknięciu ulega tu więzadło poprzeczne, tracą ze sobą kontakt powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i dołka zębowego kręgu szczytowego. Kręg szczytowy przesuwa się do przodu
z jednoczesnym przesunięciem rdzenia kręgowego. Ponieważ ząb kręgu znajdującego się poniżej nie ulega przemieszczeniu, dochodzi do zmiażdżenia rdzenia pomiędzy zębem kręgu obrotowego a łukiem kręgowym kręgu szczytowego. Efektem tego może być częściowe uszkodzenie lub całkowite przecięcie rdzenia kręgowego. Z punktu widzenia klinicznego lepiej jest, gdy przy tym zwichnięciu dojdzie jednocześnie do złamania zęba kręgu obrotowego. Stan taki znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia rdzenia. Do zwichnięcia może także dojść na poziomie wyrostków stawowych, gdzie dochodzi do przemieszczenia powierzchni stawowych kręgu wyższego do przodu w stosunku do powierzchni stawowych kręgu znajdującego się poniżej. W tej sytuacji również dojść może do uszkodzenia bądź przecięcia rdzenia poprzez ucisk, jaki powstanie pomiędzy łukiem kręgowym kręgu znajdującego się powyżej oraz trzonem kręgu znajdującego się poniżej. W tym mechanizmie oprócz samego zwichnięcia często dochodzi do złamania lub zmiażdżenia trzonów kręgów znajdujących się poniżej.
Mechanizm wyprostny: jest to rzadziej spotykany mechanizm wywołujący zwichnięcie kręgosłupa. W tym mechanizmie powierzchnie stawowe przesuwają się w drugą stronę, przy czym często towarzyszy temu zmiażdżenie lub złamanie łuków kręgowych kręgów znajdujących się poniżej zwichnięcia .
Mechanizm whiplash: jest to mechanizm wyprostno - zgięciowy, do którego dochodzi często przy wypadkach samochodowych; w pierwszej fazie następuje nadmierny przeprost głowy z rozciągnięciem lub naderwaniem struktur przednich kręgosłupa, a następnie gwałtowne zgięcie powodujące rozciągnięcie lub zerwanie tylnych struktur stabilizacyjnych kręgosłupa.
W tym mechanizmie także może dojść do podwichnięcia, zwichnięcia lub złamania kręgosłupa, co spowodować może różnego rodzaju zaburzenia neurologiczne wywołane uszkodzeniem rdzenia bądź korzeni nerwowych.

2.3. Mechanizm zwichnięć lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Najczęstszym powodem zwichnięć w tym odcinku jest mechanizm zgięciowy, który powoduje uszkodzenie trzonu oraz rozerwanie więzadeł nadkolcowych oraz krążka międzykręgowego. Jednocześnie dochodzi do zwichnięcia wyrostków stawowych. Gdy do siły urazowej zgięciowej dojdzie jeszcze siła skręcająca, zwichnięciu może ulec tylko jeden wyrostek stawowy. W przypadku lędźwiowego odcinka kręgosłupa najczęściej do uszkodzenia dochodzi na łączeniu części ruchomej kręgosłupa z nieruchomą, czyli w odcinku Th12 i L1.


2.4. Skutki zwichnięcia kręgosłupa.

W stabilnym zwichnięciu kręgosłupa nie dochodzi do żadnych poważnych powikłań, zwichnięcie takie musi zostać fachowo nastawione oraz odpowiednio ustabilizowane . Jedyne powikłanie jakie nastąpi, to zaniki mięśniowe wynikające z unieruchomienia. Jednak nie zawsze mamy do czynienia z tego typu zwichnięciem. Krążek kręgowy zmieniając swoje fizjologiczne położenie może doprowadzić do: rozerwania krążka międzykręgowego, uciśnięcia lub przecięcia rdzenia kręgowego oraz do uszkodzenia naczyń krwionośnych zaopatrujących rdzeń kręgowy. Każdy z wyżej wymienionych obrazów przebiegu urazu niesie za sobą poważne skutki, które mogą nawet zagrozić życiu pacjenta.. W przypadku uszkodzenia lub przecięcia rdzenia następuje zanik czynności mięśniowych lub czuciowych części ciała, które wysyłają i odbierają bodźce nerwowe przez segment rdzenia znajdujący się poniżej segmentu uszkodzonego lub przez segment uszkodzony. Nawet gdy rdzeń kręgowy nie został uszkodzony bezpośrednio od ucisku kręgu, może ulec zniszczeniu przy urazie tętnic zaopatrujących go, w tym momencie dochodzi do martwicy segmentu rdzenia powyżej i poniżej miejsca urazu, im dalej od tego miejsca zmiany martwicze są mniejsze. Najbardziej czułą tkanką rdzenia kręgowego na niedobory tlenu jest istota szara. Zwyrodnienie pogłębiane jest poprzez powiększający się obrzęk wynikający z rozrywania wypustek astrocytów. Są to komórki odpowiadające za przekaz substancji odżywczych i odprowadzenie produktów przemiany materii pomiędzy komórką nerwową a naczyniem krwionośnym. Gdy powstanie uraz komórek nerwowych, dochodzi wtedy do ich obrzmienia i zaniku ciałek trigloidalnych, czyli ciałek Nissla. Przy uszkodzeniu typu Nissla bez zniszczenia wypustek astrocytów zmiany mogą być odwracalne, ale ciężkie uszkodzenie ciałek Nissla jest nieodwracalne. Rozpad komórek nerwowych trwa około kilku tygodni, a w miejscu urazu powstaje blizna glejowo-łączno-tkankowa. W trakcie zwichnięcia może także dojść do powstania krwiaka rdzenia lub stłuczenia rdzenia kręgowego. W przypadku powstania pourazowego krwiaka rdzenia następstwem może być powstanie jamistości rdzenia, która z czasem się rozrasta uszkadzając kolejne komórki istoty szarej, jednocześnie znacznie pogłębiając dysfunkcje czucia bólu
i temperatury. Czasami może też powodować porażenia połowicze. Z wszystkich wyżej wymienionych skutków zwichnięcia kręgosłupa z pewnością najłagodniejszym jest stłuczenie rdzenia kręgowego. Towarzyszy mu spuchnięcie, a co za tym idzie ucisk rdzenia na ściany kanału kręgowego, efektem tego może być zaburzenie sensoryki lub motoryki części ciała obsługiwanych przez ten segment. Zmiany te jednak po podaniu środków przeciwopuchliznowych zazwyczaj cofają się. Gdy dojdzie do jakiegokolwiek urazu rdzenia postępowanie lecznicze jest już zawsze o wiele trudniejsze,
a rokowania pełnego powrotu do zdrowia nie do określenia.

Tab. 1. Zakres osiągalnej adaptacji przy różnych poziomach uszkodzenia rdzenia
Poziom uszkodzenia Zakres porażenia mięśni Możliwości adaptacyjne
Do poziomu C4 Szyja, barki, kończyny, tułów Brak samodzielności ruchowej, możliwość niepełnego przystosowania do wózków inwalidzkich
Poniżej C5 Ramiona, przedramiona, tyłów, kończyny dolne Brak samodzielności ruchowej, możliwość niepełnego przystosowania do wózków inwalidzkich
Poniżej C7 Ręce, tułów, kończyny dolne Możliwość częściowej samoobsługi przy użyciu pomocy ortopedycznych i praca ręczna w domu w pozycji siedzącej
Poniżej Th12 Miednica, kończyny dolne Chód kangurowy lub 2-4 taktowy z możliwością pokonania nierówności terenu i niewysokich schodów, prowadzenie samochodu, praca poza domem
Poniżej L2 Podudzia, stopy, częściowo uda i miednica Chód samodzielny po każdym terenie, korzystanie z komunikacji publicznej
Poniżej L4 Podudzia, stopy Chód samodzielny po każdym terenie, korzystanie z komunikacji publicznej
Zespoły neurologiczne częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego
Do najczęstszych zespołów neurologicznych wynikających z urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego należą :
a) Zespół Browna-Sėquarda – spowodowany bocznym uszkodzeniem połowy rdzenia kręgowego. Następuje tu porażenie połowicze, zniesienie czucia prioproceptywnego po stronie urazu i zniesienie czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej wynikające z uszkodzenia skrzyżowanych dróg rdzeniowo-wzgórzowych.
b) Zespół Centralny – jest prawdopodobnie wynikiem wyprostnego uszkodzenia rdzenia kręgowego, dochodzi tu do uszkodzenia motoneuronów, efektem tego jest porażenie kończyn górnych, przez pewien okres towarzyszy mu również porażenie kończyn dolnych i zaburzenie funkcji wydalniczych, jednak są one spowodowane pourazowym opuchnięciem dróg piramidowych i szybko ustępują.
c) Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej – jest on wynikiem zgniecenia przedniej części rdzenia, wraz z uciśnięciem przedniej tętnicy rdzeniowej. Występuje tu porażenie całkowite z zaburzeniami czucia bólu poniżej uszkodzenia. Częściowo pozostaje czucie ułożenia i wibracji.
d) Stłuczenie tylnej części rdzenia kręgowego – jest to uszkodzenie o dobrych rokowaniach, pacjent skarży się tu na przeczulice wielosegmentowe, mrowienia w okolicy szyi, zaburzenia czucia, objawy te zazwyczaj są symetryczne i w dużym stopniu odwracalne.
e) Zespół wstrząśnienia rdzenia kręgowego – zespół ten jest zespołem najłagodniejszym, jego objawy ustępują szybko i całkowicie.

Rozdział 3
Leczenie zwichnięć kręgosłupa

3.1. Badanie wstępne
Bardzo ważne jest dla pacjenta, aby jak najszybciej dokonać wstępnego badania, polegającego na oględzinach i wywiadzie . Zdobyte w jego trakcie informacje odnośnie wypadku mają znaczący wpływ na sposób transportu osoby poszkodowanej. W pierwszej kolejności należy obejrzeć pacjenta; rany okolicy czoła wskazują na wyprostny charakter urazu, a w okolicy potylicy na zgięciowy. Pacjenta kładziemy z ułożeniem głowy w pozycji przeciwnej do działającej siły urazowej. Gdy mechanizm urazu nie jest znany, głowa powinna być ułożona
w pozycji pośredniej, nie wolno podkładać poduszek pod głowę, ponieważ większość urazów kręgosłupa ma charakter zgięciowy. Pod okolicę lędźwiową należy podłożyć zwinięty koc, aby utrzymać lordozę lędźwiową oraz zwiększyć stabilizację tego odcinka. Poszkodowanego w odcinku szyjnym stabilizuje się kołnierzem Schanza, wykonanym z waty i bandaży. Tak ustabilizowanego pacjenta w pozycji leżącej przewozi się do szpitala w celu wykonania badania radiologicznego. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się zawsze 2- w pozycji przednio-tylnej oraz bocznej.

3.2. Leczenie zachowawcze zwichnięć w odcinku szyjnym
i lędźwiowym

Repozycji odcinka szyjnego bez powikłań neurologicznych dokonujemy za pomocą wyciągu czaszkowego. W znieczuleniu ogólnym nawierca się otwór
w czaszce i montuje klamrę wyciągu. Obciążenie początkowe wynosi od 3 do 4kg, ale w trakcie trwania repozycji zmienia się ono nawet do 15kg.
W przypadku zwichnięcia jednostronnego, oprócz siły odciągającej dodaje się siłę skrętną w stronę przeciwną do kierunku zwichnięcia. Zwichnięcia kręgów
w segmentach C3-C5 z reguły ulegają nastawieniu już przy obciążeniu
w granicach 8kg; znacznie większego obciążenia wymagają kręgi niższe C6-Th1.Podczas działania siły korygującej pacjent jest pod wpływem środków znieczulających i przeciwbólowych. Duża siła mięśniowa obręczy barkowej jest w stanie uniemożliwić doprowadzenie do repozycji. Co 1-2 godziny wykonuje się kontrolne zdjęcie RTG. W przypadku, gdy wyciąg szyjny nie doprowadza do oczekiwanego stanu, po kilku godzinach niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Repozycji dokonuje się wtedy metodą dostępu przedniego z jednoczesną stabilizację przednią kręgosłupa w uszkodzonym odcinku. W odcinku lędźwiowym nastawienia dokonujemy poprzez utrzymywanie odpowiedniej pozycji korygującej. Pozycję korygującą na łóżku uzyskuje się przez podkładanie coraz większych wałeczków pod odcinek piersiowo-lędźwiowy. Okres nastawiania zwichnięcia w tym odcinku trwa od 3 do 6 tygodni. Inną metodą jest metoda hiperekstensyjna. Najczęściej stosowane tu to metoda Watsona-Jonesa polegająca na nadmiernym wyproście połączonym z wyciągiem za kończyny dolne oraz metoda za pomocą ramy Cortela .

3.3. Leczenie operacyjne w odcinku szyjnym

W przypadku istniejących zmian neurologicznych, braku możliwości nastawienia kręgosłupa stosując metodę wyciągu czaszkowego lub braku stabilności kręgosłupa po leczeniu zachowawczym, należy przeprowadzić operację chirurgiczną. W odcinku szyjnym wyróżniamy dwie główne metody dostępu, są to: dostęp przedni oraz dostęp tylny.
Dostęp tylny jest najczęściej stosowany do korekcji ustawienia kręgów wysuniętych do przodu oraz do stabilizacji tylnej części kręgosłupa. Pacjent leży na brzuchu, głowę ma w pozycji pośredniej. Po uzyskaniu dostępu do uszkodzonego fragmentu jednozębnym haczykiem poprzez łuk kręgu dokonuje się jego prawidłowego ustawienia. Po prawidłowym ustawieniu kręgu dokonuje się jego stabilizacji. Stabilizatorem w odcinku C1-C2 jest wycinek z talerza biodrowego odpowiednio obrobiony. Wycina się w nim fragment na łuk kręgu szczytowego i wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, całość przywiązuje się drutem. W przypadku braku możliwości dokonania repozycji w celu obarczenia rdzenia kręgowego ściąga się tylny łuk kręgu. Stabilizacja w takiej sytuacji musi być dłuższa i sięga od wyrostka kolczystego kręgu obrotowego do łuski kości potylicznej. Taki sam schemat postępowania jest w niższych odcinkach szyjnego kręgosłupa, stabilizacji dokonuje się tu pomiędzy dwoma sąsiednimi wyrostkami kolczystymi za pomocą wszczepu kostnego pobieranego z talerza biodrowego.
Dostęp przedni możliwy jest na kilka sposobów . Nalezą do nich dostęp pozagardłowy, podżuchwowy, przezgardłowy. Dostęp przedni ułatwia stabilizację złamanego zęba kręgu obrotowego śrubami dociskowymi, ale znacznie utrudnia wykorzystanie przeszczepu kostnego. Wyższość tej metody nad poprzednią przejawia się przede wszystkim w stabilizacji po złamaniu tylnego łuku kręgu szczytowego. W dostępie tylnym stabilizacja sięgała łuski kości potylicznej, co znacznie ograniczało ruchy skrętne głowy. W tej metodzie ograniczeń takich nie ma. Dodatkowo ta metoda pozwala w łatwy sposób zoperować krążek międzykręgowy oraz dokonać repozycji trzonów kręgowych. Stabilizacji dokonuje się tu za pomocą przeszczepu kostnego w kształcie korka wyciętego z talerza biodrowego. Po zabiegu operacyjnym pacjent przez okres trzech miesięcy ustabilizowany zewnętrznie jest przez kołnierz ortopedyczny.

3.4. Leczenie operacyjne w odcinku lędźwiowym

W odcinku lędźwiowym, tak jak i w odcinku szyjnym, również wyróżniamy
dwie metody dostępu . Jest to: spondyloza przednia oraz spondyloza tylna.

...