leczenie_w_chorobach_otepiennych.pdf

SYMPOZJUM – LECZENIE

W CHOROBACH OTÊPIENNYCH

Stanowisko grupy ekspertów z zakresu terapii otêpienia,

powo³anych przez Sekcjê Alzheimerowsk¹ Polskiego Towarzystwa

Neurologicznego, Sekcjê Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera

Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Polskie Towarzystwo

Gerontologiczne, przyjête na roboczym spotkaniu

w dniu 12 marca 2004 roku w Warszawie

1. Narastaj¹ca niesprawnoœæ umys³owa, rozpoznawa-

na jako otêpienie, to jeden z najczêstszych problemów

zdrowotnych ludzi w wieku podesz³ym (powy¿ej 65 lat).

Nie tylko prowadzi do degradacji spo³ecznej i drama-

tycznego spadku jakoœci ¿ycia chorych i ich opiekunów,

ale tak¿e powoduje koniecznoœæ zapewnienia im sta³ej

opieki, anga¿uj¹cej wiele osób i instytucji. Ca³kowite

koszty leczenia i opieki s¹, jak wielokrotnie wykazywano

w ró¿nych populacjach europejskich, œciœle zale¿ne od

stopnia zaawansowania otêpienia, a koszt leków popra-

wiaj¹cych pamiêæ i inne tzw. funkcje poznawcze stanowi

jedynie niewielki procent ca³oœci.

2. Wprowadzone do lecznictwa kilka lat temu leki, po-

wszechnie nazywane inhibitorami acetylocholinesterazy

(AChE), dokona³y prze³omu w leczeniu otêpienia, które-

go najczêstsz¹ przyczyn¹ jest choroba Alzheimera. Leki

te u wiêkszoœci chorych powoduj¹ wielomiesiêczne opóŸ-

nienie w nieuchronnym narastaniu objawów w zakresie

niesprawnoœci intelektualnej oraz ³agodz¹ lub eliminuj¹

bardzo k³opotliwe, szczególnie dla opiekunów, zaburze-

nia psychiczne i zaburzenia zachowania, które wystêpuj¹

u oko³o 90% pacjentów. U czêœci chorych obserwuje siê

nawet przejœciow¹ poprawê. Wczeœniejsze etapy rozwoju

choroby utrzymuj¹ siê d³u¿ej, co przek³ada siê na mniej-

sze koszty leczenia i opieki. Leki te jako jedyne s¹ pole-

cane przez niezale¿ne zespo³y ekspertów amerykañskich

i europejskich jako standard leczenia choroby Alzheime-

ra w stopniu lekkim i œrednio zaawansowanym. W ostat-

nim czasie udokumentowano równie¿ podobn¹ skutecz-

noœæ, ale w bardziej zaawansowanym okresie choroby,

leku o nazwie memantyna, dzia³aj¹cego jako niekompe-

tytywny antagonista jednego z receptorów uk³adu gluta-

minianergicznego, tzw. receptora NMDA.

3. W Polsce zarejestrowane s¹ dotychczas trzy leki zwa-

ne inhibitorami acetylocholinesterazy (AChE). S¹ to: do-

nepezil, rywastygmina i galantamina. Mimo zbli¿onej

procentowo skutecznoœci w zakresie dzia³ania na funk-

cje poznawcze i codzienne funkcjonowanie chorych leki

te maj¹ znacznie wiêcej ró¿nic ni¿ podobieñstw. Przede

wszystkim ró¿ni¹ siê mechanizmem dzia³ania. Tylko

o donepezilu mo¿na powiedzieæ, ¿e jest inhibitorem wy-

³¹cznie AChE – rywastygmina hamuje aktywnoœæ nie

tylko AChE, ale tak¿e butyrylocholinesterazy – enzymu,

którego znaczenie roœnie w miarê postêpu choroby, a na

który donepezil i galantamina nie maj¹ praktycznie ¿ad-

nego wp³ywu. Natomiast mechanizm dzia³ania galanta-

miny nie tylko polega na inhibicji AChE, jest te¿ zwi¹za-

ny z modulacj¹ receptora nikotynowego, czego z kolei nie

wykazano w odniesieniu do donepezilu i rywastygminy.

Wszystkie te leki niew¹tpliwie zwiêkszaj¹ upoœledzon¹

w chorobie Alzheimera aktywnoœæ uk³adu cholinergicz-

nego mózgu, ale ka¿dy z nich czyni to w odrêbny, spe-

cyficzny dla siebie sposób.

4. Wymienione wy¿ej trzy leki ró¿ni¹ siê istotnie wp³y-

wem na wystêpuj¹ce w otêpieniu objawy psychopatolo-

giczne (zaburzenia psychiczne i zachowania), a tak¿e

profilem objawów niepo¿¹danych. Jak dot¹d jednoznacz-

nie pozytywny wp³yw na szerokie spektrum zaburzeñ

psychicznych wykazano jedynie dla rywastygminy. Stwier-

dzono, ¿e leczenie rywastygmin¹ pozwala na istotne

zmniejszenie dawek, a nawet odstawienie ró¿nych leków

psychotropowych. Ró¿nice profilu objawów niepo¿¹da-

nych s¹ powodem wyboru leku, od którego rozpoczyna

siê leczenie, np. wspó³istnienie objawów parkinsonow-

skich czy zaburzeñ snu jest przez wielu klinicystów uwa-

¿ane za wskazanie dla wyboru rywastygminy, a nie do-

nepezilu. Innym bardzo wa¿nym kryterium wyboru leku

jest mo¿liwoœæ podawania donepezilu tylko jeden raz

dziennie, co ma zasadnicze znaczenie w przypadku ogra-

niczonych godzin fachowej opieki nad pacjentem, czy

mo¿liwoœæ dobrania odpowiedniej wielkoœci dawki rywa-

stygminy, gdy objawy niepo¿¹dane s¹ zale¿ne od wiel-

koœci dawki leku.

5. Bezpoœrednich dowodów na poparcie tezy, ¿e zbli¿o-

na skutecznoœæ inhibitorów AChE nie dotyczy tych sa-

mych osób, dostarczy³y badania oceniaj¹ce skutecznoœæ

165

AKTUALN NEUROL 2004, 4 (3), p. 165-166

SYMPOZJUM – LECZENIE W CHOROBACH OTÊPIENNYCH

i bezpieczeñstwo leczenia drugim inhibitorem, jeœli pierw-

szy okaza³ siê nieskuteczny lub powodowa³ trudne do ak-

ceptacji objawy niepo¿¹dane. W ponad po³owie przy-

padków zmiana leczenia z donepezilu na rywastygminê

czy galantaminê lub odwrotnie przynosi³a oczekiwan¹

skutecznoœæ i brak objawów niepo¿¹danych.

6. Podsumowuj¹c, zarejestrowane obecnie w Polsce leki

do objawowego leczenia otêpienia w przebiegu choroby

Alzheimera, zarówno o dzia³aniu wzmacniaj¹cym uk³ad

cholinergiczny (donepezil, galantamina, rywastygmina),

jak i hamuj¹cym uk³ad glutaminianergiczny (memanty-

na), maj¹ ró¿ny mechanizm i zakres dzia³ania, co powo-

duje, ¿e nie mog¹ byæ traktowane jako leki zamienne.

Obecnoœæ wszystkich tych leków na rynku farmaceutycz-

nym w Polsce umo¿liwia racjonalny i zale¿ny od wielu

czynników wybór przez lekarza odpowiedniego dla cho-

rego leku lub jego zamianê w uzasadnionych przypad-

kach braku skutecznoœci lub wystêpowania objawów

niepo¿¹danych.

7. Jak dotychczas w Polsce tylko dwa leki z tego obsza-

ru terapeutycznego, tzn. donepezil i rywastygmina, s¹ re-

fundowane i z tego powodu powszechniej stosowane.

Miesiêczne leczenie obu specyfikami kosztuje pacjenta

oko³o 100 z³, co powoduje, ¿e dla wielu starych ludzi

terapia jest kosztowna, ale osi¹galna, a wybór leku jest

decyzj¹ lekarza. Pojawienie siê preparatu odtwórczego

donepezilu przynios³o nadziejê chorym i lekarzom na

dalsze obni¿enie ceny przynajmniej jednego, ale maj¹-

cego prawie 70% udzia³ w rynku leku. Wprowadzenie

jednego limitu cenowego w refundacji wszystkich leków

stosowanych w chorobie Alzheimera nie tylko by³oby

bezzasadne z medycznego punktu widzenia, ale dopro-

wadzi³oby do powstania znacznej ró¿nicy w odp³atnoœci

za poszczególne leki. W wypadku ustanowienia limitu

refundacji na poziomie odtwórczego preparatu donepe-

zilu dla ca³ej grupy leków stosowanych w leczeniu cho-

rych z chorob¹ Alzheimera nast¹pi wyraŸne, prawie dwu-

krotne, zwiêkszenie kosztów ponoszonych przez chorych

leczonych obecnie rywastygmin¹, a w przysz³oœci tak¿e

innymi lekami, jeœli bêd¹ objête refundacj¹. Skutkiem ta-

kiej decyzji bêdzie ograniczenie wyboru leku z tendencj¹

do nieuzasadnionej, z punktu widzenia medycznego,

zamiany leku na znacznie tañszy lek odtwórczy, co

w wielu przypadkach spowoduje koniecznoœæ dodatko-

wego wypisywania refundowanych leków psychotropo-

wych i faktyczny wzrost kosztów refundowanego leczenia.

Uwa¿amy, z lekarskiego punktu widzenia, ¿e polityka

refundacyjna powinna umo¿liwiaæ dostêp do skutecz-

nego leczenia zaburzeñ wynikaj¹cych z postêpuj¹cego

procesu zwyrodnieniowego mózgu jak najwiêkszej licz-

bie chorych, stwarzaj¹c szansê na to leczenie tak¿e dla

tych, którzy nie uzyskaj¹ poprawy po leczeniu najtañ-

szym lekiem odtwórczym. Cel ów z pewnoœci¹ mo¿na

osi¹gn¹æ, nie zwiêkszaj¹c obecnych wydatków refunda-

cyjnych w tym obszarze przez objêcie refundacj¹ wszyst-

kich leków zarejestrowanych, a wiêc o udowodnionej

skutecznoœci, i wprowadzaj¹c zasadê limitu refundacji

dla ka¿dego z nich osobno oraz ustalaj¹c ów limit tak,

by koszty ponoszone przez chorego nie odbiega³y wy-

raŸnie od dotychczasowych.

UCZESTNICY SPOTKANIA:

1. prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska, kierownik

Kliniki Neurologii Centralnego Szpitala Klinicznego

MSWiA w Warszawie, przewodnicz¹ca Sekcji Alzhei-

merowskiej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

2. prof. dr hab. n. med. Leszek Bidzan, kierownik Kli-

niki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeñ Psychotycz-

nych i Wieku Podesz³ego w Gdañsku

3. dr hab. n. med. Barbara Bieñ, kierownik Kliniki Ge-

riatrii AM w Bia³ymstoku, prezes Zarz¹du G³ówne-

go Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego

4. prof. dr hab. n. med. Jan Braszko, kierownik Zak³a-

du Farmakologii Klinicznej AM w Bia³ymstoku

5. prof. dr hab. n. med. Andrzej Cz³onkowski, kierow-

nik Zak³adu Farmakologii Klinicznej AM w Warsza-

wie, konsultant krajowy ds. farmakologii klinicznej

6. dr n. med. Jaros³aw Derejczyk, dyrektor Szpitala

Geriatrycznego w Katowicach

7. dr n. med. Tomasz Gabryelewicz, przewodnicz¹cy

Sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera Pol-

skiego Towarzystwa Psychiatrycznego

8. prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, kierownik

Katedry i Kliniki Chorób Wewnêtrznych i Geronto-

logii CM UJ w Krakowie, konsultant krajowy ds.

geriatrii

9. dr hab. n. med. Iwona K³oszewska, kierownik Klini-

ki Psychiatrii Wieku Podesz³ego i Zaburzeñ Psycho-

tycznych AM w £odzi

10. prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski, kierownik

Katedry i Kliniki Neurologii w Poznaniu

11. prof. dr hab. n. med. Hubert Kwieciñski, kierownik

Kliniki Neurologii AM w Warszawie, konsultant kra-

jowy ds. neurologii

12. prof. dr hab. n. med. Jerzy Leszek, Klinika Psychia-

trii AM we Wroc³awiu

13. dr n. med. Rafa³ Motyl, Klinika Neurologii CM UJ

w Krakowie

14. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opala, kierownik Kli-

niki Neurologii Wieku Podesz³ego Œl. AM w Kato-

wicach

15. dr n. med. Tadeusz Parnowski, ordynator Oddzia³u

Psychogeriatrii IPiN w Warszawie

16. dr n. med. Tomasz Sobów, Klinika Psychiatrii Wieku

Podesz³ego i Zaburzeñ Psychotycznych AM w £odzi

17. prof. dr hab. n. med. Andrzej Szczudlik, kierownik

Kliniki Neurologii Instytutu Neurologii Collegium

Medicum UJ w Krakowie

18. prof. dr hab. Jerzy Vetulani, Instytut Farmakologii

PAN w Krakowie

166

AKTUALN NEUROL 2004, 4 (3), p. 165-166

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: