Badanie pediatryczne u dziecka.
Badanie pediatryczne w pewnym stopniu różni się od badania internistycznego, ale nie jest to kolosalna różnica. Dużą rolę odgrywa tutaj umiejętność obserwowania, oglądania pacjenta. Pamiętaj, zawsze najpierw oglądaj, potem dotykaj!
Do każdego badania należy dziecko rozebrać całkowicie- szczególnie zalecenie to dotyczy pierwszego badania, zawsze dotyczy noworodków i niemowląt.
Badanie pediatryczne ma na celu ocenę stanu zdrowia dziecka, ewentualnie ustalenie rozpoznania choroby, oraz ocenę jego rozwoju fizycznego (somatycznego- czyli wzrastania oraz biologicznego- czyli dojrzewania) i psychoruchowego (funkcje psychiczne i umysłowe, a do 3 miesiąca życia- także ruchowe).
Jego elementy to:
a) badanie podmiotowe czyli WYWIAD
b) badanie przedmiotowe (fizykalne).
Ważna jest kolejność badania i interpretacja.
Jeśli używamy słowa "brak" pamiętajmy, że mamy na myśli wówczas coś czego nie ma, a być powinno. Przykładowo: możemy oznajmić, że u dziecka brak ruchów czynnych w kończynie, natomiast nie można powiedzieć, że " stwierdzono brak objawów tężyczki utajonej" (zamiast słowa "brak" powinno być "nie ma").
Badanie przedmiotowe (fizykalne).
Początek badania fizykalnego: od momentu, gdy dziecko pojawi się w polu naszego widzenia, należy je wnikliwie obserwować! Pozwala to na ustalenie:
- zachowania się dziecka (mowa, płacz...)
- wyrazu twarzy,
- czy sprawia wrażenie chorego,
- sposobu poruszania się, przyjmowania pozycji wymuszonej,
itp...
Schemat badania fizykalnego jest ustalony, co chroni przed przeoczeniem jakiegoś etapu badania. Kolejność postępowania jednak nie zawsze może być przestrzegana. Badania nieprzyjemnie np. oglądanie jamy ustnej i gardła zwykle wykonujemy na końcu.
Technika badania:
Badamy dziecko stojąc z prawej strony małego pacjenta.
1) OGLĄDANIE:
- dostarcza najwięcej informacji, jest najcenniejsze,
- całkowite rozebranie noworodka, niemowlęcia, dziecka podczas I wizyty (dzieci powyżej 4 roku życia mają poczucie wstydu)
- starsze dzieci- rozbieranie tylko tych części ciała, które aktualnie badamy,
- oglądaniem oceniamy postawę ciała, lokomocję, wygląd zewnętrzny, zachowanie, sposób oddychania, reakcje na bodźce zewnętrzne...
2) PALPACJA:
Ręce badającego (stosowane przez lekarza przedmioty także) muszą być ciepłe, suche. Można je ogrzać ciepłą wodą i wytrzeć.
3) OPUKIWANIE
4) OSŁUCHIWANIE:
Dla oswojenia dziecka ze słuchawką stetoskopu można mu ją pokazać, dotknąć nią ręki mamy dziecka, aby pacjent nasz wiedział, że to nie sprawia bólu.
BADANIE FIZYKALNE:
I. OGÓLNE:
1. Ocena stanu ogólnego.
2. Ocena rozwoju dziecka:
a) ocena budowy ciała i stanu odżywienia
b) ocena rozwoju psychomotorycznego
3. Badanie systemowe (warstwowe):
a) skóry,
b) tkanki podskórnej,
c) węzłów chłonnych,
d) mięśnie,
e) układ kostno- stawowy.
II. SZCZEGÓŁOWE:
1. Głowa.
2. Szyja.
3. Klatka piersiowa.
4. Brzuch.
5. Narządy moczowo- płciowe.
6. Elementy badania neurologicznego.
OCENA STANU OGÓLNEGO.
Od tego zaczynamy badanie, dzięki wstępnemu oglądaniu. Ocenę stanu ogólnego uważa się za najważniejszą część badania dziecka.
Stan ogólny ocenia się na podstawie:
1. WYDOLNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO:
-liczba oddechów na minutę
- sposób oddychania
- cechy duszności.
2. WYDOLNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA:
- tętno
- kolor skóry- bladość, sinica
3. WYDOLNOŚCI CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO:
- stan świadomości.
Stan świadomości dziecka zwykle jest zachowany (kontakt z dzieckiem- normalny)- dziecko żywo i adekwatnie do sytuacji reaguje na bodźce zewnętrzne. Czasem kontakt z dzieckiem jest ograniczony. Wyróżniamy jakościowe (ocenia psychiatra dziecięcy) i ilościowe zaburzenia osobowości.
Ilościowe zaburzenia świadomości- jej ograniczenie, często z ograniczeniem aktywności ruchowej. Rozróżniamy m.in.:
- apatię- utrudniony kontakt,
- somnolencja- stan senności, z której łatwo wybudzić pacjenta,
- sopor- stan pomroczny, półśpiączka, głębsza senność, ale mocniejszymi bodźcami dziecko można wybudzić. Może wystąpić patologiczne pobudzenie.
- śpiączka (coma)- całkowita utrata świadomości, zachowane są tylko odruchy bezwarunkowe. Mogą wystąpić drgawki.
4. OGÓLNEGO WRAŻENIA, JAKIE DZIECKO SPRAWIA SWOIM:
- zachowaniem
- wyglądem
- ułożeniem
- zapachem
- sposobem poruszania się, mówienia
- nastrojem (stan emocjonalny: przyjazny, płaczliwy, bojaźliwy, negatywny).
5.TEMPERATURY CIAŁA, CIŚNIENIA TĘTNICZEGO (RR).
Stan ogólny może być: dobry, dość dobry, średni, średniociężki, ciężki, bardzo ciężki (preagonalny), agonalny.
Przykładowe ocenianie stanu ogólnego dziecka:
o stan ogólny chłopca/ dziewczynki dość dobry. Niemowlę wydolne krążeniowo- oddechowo. Tętno..., oddechów..., RR..., temperatura ciała...
o dziecko przytomne z ograniczonym kontaktem z objawami duszności krążeniowo- oddechowej miernego stopnia. Tętno..., oddechów..., RR..., temperatura ciała...
o dziecko z objawami senności patologicznej, krążeniowo i oddechowo wydolne, z cechami dysgenezy... Tętno..., oddechów..., RR..., stan podgorączkowy...
OCENA ROZWOJU FIZYCZNEGO.
Ocena stanu somatycznego.
1. OCENA BUDOWY CIAŁA:
- budowa- prawidłowa, nieprawidłowa
- typ budowy ciała (określamy u dzieci szkolnych)- normosteniczny, asteniczny, atletyczny, pykniczny
- ocena parametrów mierzalnych:
# wzrostu (długości ciała)- wzrost aktualny, należny do wieku, niedobór (w %)
# wagi (masy ciała)- rzeczywista waga, należna do wieku, niedobór (w %)
# zależność wagi od wzrostu dziecka
# obwód głowy a obwód klatki piersiowej- to bardzo ważne u małych dzieci, zwłaszcza niemowląt (> 3 miesiąca życia- klatka powinna dominować nad obwodem głowy, jeśli nie to stosuje się substytucję hormonalną, bo jeśli dominacja taka utrzyma się powyżej 6 m.ż. to grozi kretynizmem)
# proporcji ciała- głowy, tułowia, kończyn dolnych (prawidłowe/nieprawidłowe proporcje): noworodki (głowa-1/4, tułów-1/2, nóżki-1/4), od 2 r.ż.- zbliżone proporcje jak u dorosłego. Nieprawidłowe proporcje świadczą o zahamowaniu dojrzewania. Zatem w pierwszych latach dziecka proporcje ciała służą do oceny wieku biologicznego.
2. OCENA STANU ODŻYWIENIA:
- otyłość ( >97 centyla): o. prosta- z przekarmienia (na całym ciele nadmiar tk. tłuszczowej), o. centralna- b.dużo tkanki tłuszczowej w jednej okolicy, norma w innej (zaburzenia hormonalne)
- eutrepsja (eutreptyk waży tyle, ile podaje tabela norm dla jego wzrostu i wieku- +/- 10 % masy należnej)
- hipotrepsja (niedożywienie): I stopnia- niedobór 10- 25% masy ciała wg normy; II stopnia- niedobór 25- 40%
-atrepsja (wyniszczenie, cachexia)- niedobór > 40%
Miarą odżywienia jest grubość podskórnej tkanki tłuszczowej. Palpacyjnie to oceniamy, ustalając równocześnie równomierność jej rozmieszczenia porównując:
- fałd skórny z boku brzucha,
- fałd na tylnej powierzchni ramienia,
- fałd pod dolnym kątem łopatki.
OCENA ROZWOJU PSYCHOMOTORYCZNEGO.
Odbywa się przez cały czas obserwacji dziecka. Może być odpowiedni do wieku lub zaburzony. Obejmuje 4 kategorie oceny:
P- ocena tzw. motoryki dużej (postawa ciała i lokomocja): siadanie, stawanie, chodzenie...
C- ocena tzw. motoryki małej (koordynacja wzrokowo- ruchowa). Wykształcona od 3 m.ż., bo tworzą się włókna asocjacyjne.
L- ocena rozwoju mowy
S- ocena kontaktów społecznych, dojrzałości społecznej i samodzielności.
Tej oceny najdokładniej dokonuje psycholog dziecięcy.
Rozwój może być:
§ harmonijny- zaawansowany w jednakowym stopniu we wszystkich sferach
§ nieharmonijny- dysharmonia rozwoju, patologia
BADANIE SYSTEMOWE.
SKÓRA.
§ zabarwienie- różowa, blada, bladoróżowa, bladoszara, zażółcona, zaczerwieniona, brunatna...
§ ucieplenie, wilgotność- badanie grzbietem dłoni (finezja po stronie grzbietowej dłoni! zaś strona dłoniowa to silniejszy dotyk). Skóra może być prawidłowo ucieplona czy chłodna, sucha lub wilgotna, szorstka albo gładka.
§ elastyczność- badamy, ujmując fałd skóry na brzuchu z jednocześnie lekkim ściśnięciem w palcach- szybkość wygładzania się fałdu jest miarą elastyczności skóry czyli jej nawodnienia (skóra- elastyczna lub odwodniona)
§ sprężystość- zależy od obecności włókien sprężystych, ich niedobór powoduje obecność zmarszczek bądź zwolnione wygładzanie się uprzednio zmarszczonej skóry
§ czystość skóry, obecność wykwitów patologicznych- ich ilość, lokalizacja, wielkość, rodzaj ( plamiste, grudkowe, wybroczyny...), zabarwienie, stosunek do powierzchni skóry otaczającej, obecność treści patologicznej, zachowywanie się przy ucisku...
§ obecność blizn- ich wielkość, lokalizacja, charakter
§ ocena rysunku naczyniowego- skóra marmurkowata, krążenie oboczne, anomalie naczyń
TKANKA PODSKÓRNA.
§ ocena rozwoju tkanki podskórnej- grubość fałdu skórnego na brzuchu, pod łopatką i na tylnej powierzchni ramienia (ocena stanu odżywienia)- może być: skąpo, miernie, dobrze, nadmiernie rozwinięta
§ równomierność rozmieszczenia tkanki tłuszczowej
§ obrzęki (lokalizacja, rozległość- miejscowe, uogólnione, charakter- dyskretne, nasilone, symetryczność). Są najczęściej widoczne na powiekach, ewentualnie na kończynach dolnych (uciskając skórę nad trzonem kości piszczelowej lub na grzbiecie stóp- powstaje dołek). Czasem obrzęki są dyskretne, sprężysta skóra może je maskować (nacisnąć i przejechać palcem po skórze).
WĘZŁY CHŁONNE.
Badamy węzły: potyliczne, zauszne, karkowe, przeduszne, szyjne, podżuchwowe, pachowe, nadobojczykowe, pachwinowe.
1) ocena ilości- pojedyńcze, pakiety (konglomeraty)
2) wielkość (powiększone/niepowiększone)
3) konsystencja- twarde, miękkie, spoiste, chełboczące
4) ruchomość względem siebie, względem skóry i podłoża (przesuwalne/ nieprzesuwalne)
5) bolesność- bolesne/ niebolesne
6) lokalizacja, symetryczność po 2 stronach ciała
7) czy skóra nad węzłami jest zmieniona, ucieplona, obrzęknięta, zaczerwieniona...
UKŁAD MIĘŚNIOWY.
§ ocena w stosunku do wieku dziecka (odpowiedni do wieku lub nie)
§ zaniki lub przerosty- ich rozmieszczenie, symetryczność, położenie na częściach odsiebnych i dosiebnych kończyn, pomiary obwodów kończyn w przypadku asymetrii
§ napięcie mięśniowe- badamy przez bierne i czynne zginanie kończyn w stawach (prawidłowe, wzmożone, osłabione)
§ siła mięśniowa- oceniamy orientacyjnie przeciw oporowi stawianemu przez dziecko podczas ruchów w większych stawach
Spadek napięcia mięśniowego (wiotkie dziecko) obserwujemy w krzywicy, hipokaliemia, hipoglikemia, zaburzenia odżywiania, choroby degeneracyjne mózgu, krwawienie do mózgowia (noworodki).
Wzmożone napięcie: mózgowe porażenie dziecięce, guzy rdzenia.
UKŁAD KOSTNY.
prawidłowy/nieprawidłowy
- kości kończyn- długość, symetria, wzajemne proporcje, deformacje pourazowe, wrodzone, pochorobowe (pokrzywicze...), symetria talerzy kości biodrowych, sklepienie stopy (płaskostopie?), wady postawy, skrzywienia kręgosłupa (kyfoza, skolioza, lordoza?)
UKŁAD STAWOWY.
§ ruchomość bierna i czynna (zachowana lub nie)
§ zakres ruchów w poszczególnych stawach- pełny, ograniczony
§ symetryczność
§ bolesność
§ objaw przeskakiwania
Asymetria odwodzenia w stawie biodrowym- dysplazja stawu biodrowego.
BADANIE SZCZEGÓŁOWE.
GŁOWA:
§ czaszka- ocena oglądaniem kształtu, proporcji wzajemnych twarzo- i mózgoczaszki, ocena wielkości czaszki (pomiar obwodu), jej symetrii, wielkości ciemion (ciemię powyżej, poniżej, w poziomie kości czaszki...), obecność objawów krzywicy tj. pogrubienie guzów czołowych i ciemieniowych- caput quadratum; czy jest rozmiękanie kości czaszki- craniotabes (objaw piłeczki ping-pongowej)
§ aparat ochronny oka: - ocena powiek (prawidłowe lub nie, obrzęk) i równość szpar powiekowych, opadanie i niedomykanie powiek, symetria powiek, fałdy nakątne w kącie oka
§ ocena spojówek- zabarwienie (blade np. w anemii, bladoróżowe, przekrwione np. w zapaleniu wirusowym, w odwodnieniu, w alergii), wydzielina patologiczna
§ gałki oczne- osadzenie w oczodole (prawidłowe albo nie, wytrzeszcz w nadczynności tarczycy, nowotworach oczodołu, zapadnięte w odwodnieniu), ruchomość (do boku, ku górze- oczopląs poziomy i pionowy), wodzenie za przedmiotem wzrokiem, ustawienie (prawidłowe, zez zbieżny, zez rozbieżny),
§ ocena białkówki (zabarwienie- błękitne u dzieci, niebieskie- osteogenesis imperfecta, zażółcona, wykwity), ocena tęczówki (pourazowe ubytki- źrenica jak dziurka od kluczy), ocena źrenic (symetria, wielkość, reakcja na światło i akomodację, równe/nierówne, kształt)
§ ocena ostrości wzroku
§ uszy- osadzenie i kształt małżowin (dysmorfia…), ocena wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego (ropna, wyciek krwisty), bolesność przy ucisku na skrawek (bolesny skrawek do 6 m.ż.- otitis media) i przy opukiwaniu wyrostka sutkowatego
§ nos- kształt (prawidłowy lub nieprawidłowy), symetria, drożność przewodów nosowych, obecność wydzieliny (surowicza, ropna, krew, śluzowo- ropna), czy dziecko oddycha przez nos czy przez usta
§ jama ustna i gardło- zapach z ust, czerwień wargowa- zabarwienie prawidłowe/ sinicze, wilgotność, wykwity, rozszczep wargi; śluzówki- zabarwienie (różowe, z nalotem, zażółcone, przekrwione, wykwity- pleśniawki, wybroczyny, owrzodzenie, pęknięcią), wilgotność (wilgotne, podsychające), ujścia ślinianek. Rozwój i stan uzębienia (ile zębów, zdrowe?, ubytki, próchnica, zęby- mleczne, mlecznostałe, stałe), wada zgryzu. Język- wielkość, ruchomość, czy nie zbacza, czy są drżenia pęczkowe, symetria, wygląd powierzchni, język geograficzny, skrotalny, obecność nalotu- język obłożony). Wygląd dziąseł (przerośnięte), ocena podniebienia miękkiego i twardego (podniebienie gotycki, rozszczep), łuków podniebiennych (symetria, barwa- przekrwione…), migdałków (wielkość, barwa, nalot, poszerzenie krypt- migdałki kryptowate u dzieci, które często chorują, czopy ropne). Ocena tylnej ściany gardła (zabarwienie, uwypuklenie, obecność wykwitów).
Badanie jamy ustnej i gardła- najtrudniejsze. Ważna jest technika posługiwania się szpatułką. Należy uważać, aby nie wystąpiła u dziecka tężyczka (sprawdź uprzednio objawy tężyczki utajonej). Jedną ręką trzymamy głowę z tyłu, palec V ręki badającej- do góry, oprzeć o policzek. Szpatułka między 2- 3 pierwszymi palcami. Każemy dziecku powiedzieć „AAA..” lub „EEE..” (podnosi się języczek, podniebienie, gardło lepiej oglądalne).
SZYJA.
· Symetria- niesymetryczna w guzach szyi, powiększonych węzłach chłonnych, tarczycy..
· Obwód szyi- długość i szerokość szyi. U niemowląt badania szyi jest trudne- krótka szyja, bo wdechowo ustawiona klatka piersiowa.
· Ruchomość- kręcz karku (torticollis)?
· Ocena gruczołu tarczowego (wielkość, konsystencja, powierzchnia, szmer naczyniowy)
KLATKA PIERSIOWA.
· Oglądanie- symetria, budowa, zniekształcenia (klatka szewska, kurza, lejkowata, beczkowata, bruzda Harrisona, różaniec krzywiczy), tor oddechowy (piersiowy, brzuszny, mieszany), rytm oddechu (regularny, nieregularny), głębokość oddechu (płytki, powierzchniowy, głęboki), cechy duszności (udział mięśni pomocniczych, wciąganie dołka jarzmowego, przestrzeni międzyżebrowych), ruchomość klatki (ruchoma oddechowo, ruchomość patologiczna), ocena okolicy przedsercowej (garb sercowy)
· Palpacja- ocena powłok klatki, okolicy przedsercowej (uderzenie koniuszkowe- lokalizacja, rozległość)
· Opukiwanie- topograficzne (wyznaczanie granic płuc i serca). W linii: sutkowej po Dex.- VI żebro, pachowa środkowa- Dex.-VI/VII ż., Sin.- IX ż., łopatkowa- Dex: X ż., Sin- XI ż., przykręgosłupowa- Th 10, Th 11. W związku z wyższym ustawieniem przepony, leżącą konfiguracją serca i wyższą wartością wskaźnika sercowo- piersiowego- granice serca u niemowląt i dzieci młodszych są przesunięte w górę o 1 m/żebrze a lewa granica sięga ok. 2 cm na zewnątrz od lewej linii sutkowej. Górna granica w II m/żebrzu, koniuszek- w IV m/żebrzu. Koniuszek do 6 r.ż. sięga na zewnątrz linii środkowo- obojczykowej. Granice serca zbliżone do dorosłych- po 6 r.ż. Porównawcze opukiwanie- orientacyjne, ma nas poinformować czy występuje stopień upowietrznienia płuc w symetrycznych częściach klatki. Odgłos opukowy: jawny, stłumiony, bębenkowy, nadmiernie jawny.
· Osłuchiwanie:
a) serca- miarowość, liczba uderzeń na minutę, zgodność akcji serca z tętnem na obwodzie, ocena tonów serca (I, II, Ew. III, IV)- głośność, dźwięczność, akcentacja), ocena obecności szmerów serca (lokalizacja, zależność od fazy pracy serca- skurczowy, rozkurczowy, mieszany ; głośność, promieniowanie, szmery niewinne),
b) płuc- ocena szmeru podstawowego (szmer oddechowy pęcherzykowy- jak litera FFFF../głośny, wysoki, szorstki/; pęcherzykowy zaostrzony; oskrzelowy- powietrze przemieszcza się przez oskrzela, szmer delikatny, chuchający; szmer ściszony /stłumiony/, brak szmeru), szmer o wydłużonym wdechu/ wydechu; szmery dodatkowe (stara nomenklatura: świsty, furczenia, rzężenia, trzeszczenia, tarcie opłucnowe), skurcz oskrzeli nieobecny/ obecny
BRZUCH.
· Oglądanie- symetria, brzuch w poziomie klatki piersiowej, powyżej lub poniżej (brzuch wzdęty-np. procesy fermentacyjne w zespołach złego wchłaniania), ocena pępka (wciągnięty, uwypuklony), rysunek naczyniowy żylny na powłokach, ruchomość powłok, stan i barwa skóry, obecność przepuklin
· Osłuchiwanie- ocena perystaltyki ( słyszalna, prawidłowa, niesłyszalna, szybka, wolna, brak): kruczenia- szmery, przelewania- przepływ płynu, brak perystaltyki- niedrożność porażenna jelit, wtedy słyszymy czasem tętniącą aortę brzuszną
· Opukiwanie- płyn w jamie brzusznej?, nadmiar gazów w jelitach (bębnica)- odgłos bębenkowy, stłumienie patologiczne- płyn, niedrożność jelit, nowotwór, powiększona wątroba i śledziona, ocena wielkości narządów miąższowych (pomocniczo)
· Obmacywanie- palpacja powierzchowna (napięcie powłok jamy brzusznej, tkliwość/ bolesność powłok, obecność oporów patologicznych, wzmożone napięcie mięśni..), głęboka (ocena narządów jamy brzusznej, gł. wątroba i śledziona /badać na półboku/, ich wielkość w cm, bolesność, spoistość, brzeg /zaokrąglony- ostry/, powierzchnia /gładka-guzkowa/, opory patologiczne np. guz).
Dziecko trzeba badać delikatnie, nie jednym palcem, ale na płasko, całą ręką lub przynajmniej 2 palcami. Zaczynamy badać od lewego dołu biodrowego! (lub od spojenia łonowego w górę).
Objawy otrzewnowe:
a)...
kasiunia2101