...................................
(pieczęć szkoły)
REJESTR ZACHOROWAŃ NA CHOROBY ZAWODOWE I PODEJRZEŃ O TAKIE CHOROBY
Zgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania (Dz. U. Nr 120, poz. 768 z późn. zm.)
Lp.
Dane identyfikacyjne osoby podejrzanejo chorobę zawodową
Data zarejestrowania podejrzeniao chorobę zawodową
Rozpoznana choroba zawodowa
Data rozpoznania choroby zawodowej
Informacja o przekazaniu sprawy
Uwagi
Imięi nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Zatrudniona na stanowisku
Nazwa instytucji, do której przekazano sprawę
Data przekazania
1
kasica171