......................................................................                  ..........................................................

          ( imię i nazwisko składającego deklarację)                                                  ( miejscowość )                    ( data )

......................................................................

                              ( dokładny adres )

Załącznik nr 2

Deklaracja o wysokości dochodów

za okres ...............................................................................................                                                        

                      (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1.     Imię i nazwisko ........................................................................................... wnioskodawca

data urodzenia: ........................................................................................................................

2.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

3.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

4.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

5.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

6.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

7.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

8.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

9.     Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

10. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa

............................................................ data urodzenia ............................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły łącznie ............................................ zł.

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: .................................. zł,

to jest miesięcznie: ....................................................................................................... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w deklaracji.

......................................................                                       .....................................................

            (podpis przyjmującego)                                                                                      (podpis składającego deklarację)