ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA cz I (Szapel).pdf

ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA

ODDZIAŁ I KLINIKI ORTOPEDII I TRAUMATOLOGII

SZPITALA MON PRZY UL. SZASERÓW

Prof. K.Kwiatkowski, lek.med. J.Stachowiak, lek.med. T.Sowiński, dr J.Słomiński

ZAKRES ZAGADNIEŃ

I COXARTROZA

II GONARTROZA

III ZŁAMANIE

IV ZWICHNIĘCIE STAWU RAMIENNEGO

V SKRĘCENIE STAWU SKOKOWEGO

VI SKOLIOZA

VII MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE GŁOWY

KOŚCI UDOWEJ

VIII STAW KOLANOWY – STABILIZACJA

BIERNA

PRZYGOTOWAŁ:

KAROL SZAPEL

WYDZIAŁ REHABILITACJI

AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO W WARSZAWIE

*2007

MATERIAŁ DO EGZAMINU

ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAŁ DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.

I. COXARTROZA

Coxarthrosis

Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxarthrosis), polega na niszczeniu stawu , które

wiąże się z anormalnymi procesami i mechanizmami degradującymi kość i chrząstkę stawową,

powodującymi niedostateczną odbudowę chrząstki, przebudowę podchrzęstnej warstwy kości oraz

powstania osteofitów. Równocześnie w tkankach miękkich otaczających staw następują zmiany

zapalne. Z tego względu schorzeniu nadaje się nazwę “osteoarthroosis” lub “osetoearthritis” jeśli

uwzględnia się zjawisko zapalne procesu zwyrodnieniowego. Zmiany te mają zazwyczaj charakter

powolny, lecz stale postępujący i prowadzą do powstania zespołu chorobowego o ustalonych

objawach. Dotyczy wszystkich ludzi w wieku średnim i starszym, bez względu na płeć i rasę, często

obejmując inne stawy równocześnie.

- - -

Historia poznawania choroby zwyrodnieniowej stawów

Podstawy rozumienia patologii zwyrodnieniowej stawu dały prace prowadzone przez braci

Hunter w latach 1743 – 1759 . Termin “arthritis deformans” wprowadził Rudolf Virchow w

1869r. Określenie “choroba zwyrodnieniowa stawu” wprowadził Bauer i wsp. w 1942 na

podstawie dowodów, że choroba dotyczy chrząstki stawowej i jest związana ze starzeniem się

organizmu .

- - -

Staw biodrowy budowa i patomechanika

Staw biodrowy człowieka jest najbardziej obciążonym ze stawów. Dzięki swojej budowie, silnym

mięśniom i więzadłom, jest on przystosowany do przenoszenia dużych i długotrwałych obciążeń

statycznych i dynamicznych. Staw biodrowy (articulatio coxae) jest stawem kulistym, łączącym

miednicę z kością udową. Panewka stawu (acetabulum) pogłębiona jest wysokim obrębkiem

stawowym (labrum acetabulare) tworzącym w jej wcięciu więzadło poprzeczne (ligamentum

transversum). Właściwą powierzchnię stawową tworzy pokryta chrząstką powierzchnia księżycowata

(facies lunata), podczas gdy dół panewki (fossa acetabuli) wypełniony jest tkanką tłuszczową,

kosmkami maziówki i więzadłem głowy kości udowej, które wymaga procesu smarowania stawu,

dzięki jego ruchom głowa jest zwilżona podczas zgięcia i prostowania stawu, co poprawia warunki

tribiologiczne stawu.Drugą składowa stawu tworzy, głowa kości udowej (caput femoris), do której

przyczepia się więzadło głowy kości udowej.Torebka stawowa obejmująca obrębek stawowy, głowy

kości udowej i większą część szyjki wzmocniona jest więzadłami miedniczno-udowymi.

Kość udowa u osób dorosłych w końcu bliższym tworzy kąt trzonowo szyjkowy,który wynosi około

128º . Szyjka kości udowej zwrócona jest do przodu pod kątem 12-15º (kąt antetorsji, antewersji,

przodoskręcenia, przodopochylenia).Zakres ruchów w stawie biodrowym jest wielopłaszczyznowy i

odbywa się w nieskończonej ilości osi. Główne płaszczyzny ruchu, to płaszczyzna strzałkowa (dla

ruchów zgięcia i prostowania), płaszczyzna czołowa (dla odwiedzenia i przywiedzenia), oraz oś ruchów

biegnąca przez środek głowy kości udowej i środek stawu kolanowego ( dla ruchów obrotowych) .

Przyjmuje się że zakres ruchów w stawie biodrowym jest następujący: zginanie 120-140º ,

prostowanie 15-40º , odwodzenie 30-45º , przywodzenie 20-45º , rotacja wewnętrzna 30-60º ,

rotacja zewnętrzna 25-45º . Główna rola w mechanizmie smarowania stawu biodrowego odgrywa

maź stawowa, która zapobiega bezpośredniemu stykowi współpracujących ze sobą powierzchni

stawowych. Niewielka ilość płynu (3-5ml) zapewnia znikomy opór tarcia powierzchni chrząstek

stawowych. Brak odpowiedniej ilości mazi stawowej w stawie pogarsza jej właściwości na skutek

zmian chorobowych mogą doprowadzić do nieprawidłowego tarcia a tym samym do przyśpieszonego

zużycia chrząstki, poważnych uszkodzeń powierzchni stawowych i chorób stawu biodrowego .

ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAŁ DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.

- 2 -

BIOMECHANIKA I MIĘŚNIÓWKA STAWU BIODROWEGO

„Manualne mobilizacje stawów kończyn” , Kaltenborn

Mięśnie , które mają wpływ na ruchomość stawu biodrowego:

1. pośladkowy wielki

2. pośladkowy średni

3. pośladkowy mały

4. gł długa m dwugłowego uda

5. półścięgnisty

6. półbłoniasty

7. napinacz powięzi szerokiej

8. krawiecki

9. prosty uda (gł prosta m czworobocznego uda)

10. biodrowo – lędźwiowy

a. biodrowy

b. lędźwiowy większy

11. przywodziciel wielki

12. przywodziciel długi

13. przywodziciel krótki

14. smukły

15. gruszkowaty

16. zasłaniasz zewnętrzny

17. zasłaniasz wewnętrzny

18. czworoboczny uda

19. bliźniaczy górny

20. bliźniaczy dolny

21. grzebieniowy

Zginacze:

a. biodrowo – lędźwiowy

b. prosty uda

c. dodatkowo:

i. przywodziciel długi

ii. przywodziciel krótki

iii. smukły

iv. napinacz powięzi szerokiej

v. czworoboczny uda

vi. krawieckI

Prostowniki:

a. pośladkowy wielki

b. gł długa dwugłowego uda

c. półbłoniasty

d. przywodziciel wielki

e. dodatkowo

i. pośladkowy mały

ii. zasłaniacze

iii. bliźniacze

iv. gruszkowaty

Przywodziciele:

a. przywodziciele

b. grzebieniowy

c. smukły

Odwodziciele:

a. pośladkowy średni

b. pośladkowy mały

c. napinacz powięzi szerokiej

d. dodatkowo:

i. krawiecki

Rotatory zewnętrzne:

a. biodrowo – lędźwiowy

b. pośladkowy wielki

ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAŁ DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.

- 3 -

c. pośladkowy mały

d. zasłaniacie

e. bliźniacze

f. czworoboczny uda

g. gruszkowaty

h. dodatkowo:

i. przywodziciel długi

ii. przywodziciel krótki

iii. grzebieniowy

iv. smukły

v. krawiecki

Rotatory wewnętrzne:

a. pośladkowy mały

b. pośladkowy średni

c. przywodziciel wielki

d. dodatkowo:

i. napinacz powięzi szerokiej

- - -

Przyczyny i podział choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego jest zmianą patologiczną chociaż objawy

kliniczne,radiologiczne i anatomopatologiczne są podobne. Dzielimy ją na pierwotną-samoistną i

wtórną . Do grupy pierwszej zaliczamy zmiany zwyrodnieniowe tych chorych u których dostępnymi

metodami rozpoznawczymi nie potrafimy wykryć przyczyny choroby. Znaczenie mogą mieć

uwarunkowania genetyczne. Pierwotne działanie czynników organicznych poza biodrem może osłabić

wydolność struktur śródstawowych, a normalne funkcjonowanie doprowadza do przedwczesnego

zużycia stawu.

Wtórna postać może być wywołana wrodzonymi zmianami :

a. dysplazja

b. niedorozwój panewek

c. wrodzone zwichnięcie stawu,

d. wrodzone biodro szpotawe,

e. biodro koślawe,

f. młodzieńcze złuszczenie kości udowej

g. zaburzeniem w okresie wzrostowo-rozwojowym (ch. Perthesa)

h. złamania szyjki kości udowej

i. zwichnięcia

j. zrośnięcia wadliwym ustawieniu, dystrofie

k. zmianami zapalnymi swoistymi i nieswoistymi , zaburzeniami przemiany

materii

- - -

Zmiany patomorfologiczne i objawy kliniczne

Choroba zwyrodnieniowa ma charakter powolnych zmian, które w ciągu wielu lat mogą ulec

stabilizacji, niewielkiej poprawie i złagodzeniu objawów klinicznych, oraz szybkiej destrukcji

powierzchni stawowej. Czas postępu choroby jest różny u poszczególnych chorych i zależy od wielu

czynników.Zmiany dotyczą chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, przynasady kości, błony

maziowej, więzadeł, torebki stawowej i mięśni działających na ten staw. Proces chorobowy rozpoczyna

się od zmian w powierzchownej warstwie chrząstki stawowej, dochodzi tutaj do spluszowacenia jej

powierzchni, oraz mikropęknięć.

Wraz z rozwojem zmian chorobowych coraz większa część powierzchni stawowej staje się szorstka i

nieregularna a włóknowatość rozciąga się w głąb tkanki chrzęstnej, docierając do podchrzęstnej

warstwy kości.

ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAŁ DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.

- 4 -

Powiększenie się szczelin w chrząstce powoduje jej oderwanie i uwalnianie wolnych fragmentów do

jamy stawowej, powodując niszczenie chrząstki, a w końcowej fazie odsłonięcie kości .

- - -

Rozwój zmian w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego

możemy podzielić na trzy fazy:

1.faza wstępna (wczesne zmiany zwyrodnieniowe) – uszkodzona zostaje macierz chrząstki,

rozerwane włókna kolagenu, gromadzenie się złogów kryształów w chrząstce i torebce stawowej,

chondrocyty uwalniają miediatory komórkowe, następuje rozrost warstwy podchrzęstnej.

2.faza postępu (zaawansowane zmiany ) – powstanie torbieli śródkostnych, osadzenie fragmentów

chrząstki w błonie maziowej, dochodzi do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej i

rozprzestrzeniania się tkanki kościotwórczej na powierzchni stawowej.

3.faza nasilenia (zmian utrwalonych) – powstają ogniska martwicy kości, odczyn wytwórczy błony

maziowej, sklerotyzacja powierzchni stawowej ze stwardnieniem kości, tworzenie osteofitów, nasilenie

zapalenia błony maziowej.

Rozwój objawów klinicznych jest uzależniony od stopnia zaawansowania zmian w stawie biodrowym.

Pierwsze objawy kliniczne polegają na ograniczeniu ruchomości w zakresie ruchu rotacji wewnętrznej,

odwodzenia , wyprostu , na końcu dopiero dochodzi do ograniczenia ruchu zgięcia stawu biodrowego.

Pojawienie się bólu nie jest charakterystyczne, często ból pojawia się najpierw w stawie kolanowym, w

pośladku a dopiero później w okolicy pachwiny i bocznej części stawu biodrowego. W badaniu

klinicznym ruchy bierne mogą być bolesne powodując ograniczenie ruchomości, dochodzi do

ograniczenia swobodnego ruchu czynnego, może występować wyczuwalne trzeszczenie, obrzęk,

wysięk w stawie, wzmożone ucieplenie skóry ponad stawem, duża wrażliwość na dotyk. W wyniku

objęcia procesem chorobowym tkanek miękkich i mięśni dochodzi do osłabienia siły mięśniowej

zaników i niestabilności stawu powodując podwichnięcie głowy kości udowej .

Niekiedy dochodzi do wymuszonej pozycji kończyny dolnej w rotacji zewnętrznej , zgięciu stawu

biodrowego i przywiedzeniu. W przypadku rozwoju zmian dochodzi do skrócenia kończyny dolnej i

zaburzeń chodu.

- - -

BADANIA OBRAZOWE

Najważniejszym badaniem dodatkowym jest badanie radiologiczne stawu biodrowego, dokładna

analiza radiogramów pozwala stwierdzić postęp zmian zwyrodnieniowych. Inne badania jak tomografia

komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MR), densytometria w mniejszym stopniu są

wykorzystywane rozpoznawaniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

W początkowej fazie choroby w obrazie radiologicznym obserwujemy nieznaczne zwężenie szpary

stawowej, sklerotyzację kostną powierzchni stawowej w strefach obciążania. Wraz z rozwojem zmian

dochodzi do zwężenia dalszego szpary stawowej, pojawienia się dziobiastych narośli kostnych,

powiększa się obszar sklerotyzacji. Następnie w miejscu największego obciążania dochodzi do

powstania torbielowatych ubytków tkanki kostnej, zniekształcenia głowy kości udowej, przerwania

łuku Shentona-Menarda, podwichanie do góry głowy kości udowej.W wyniku postępujących zmian

degradacji chrząstki stawowej dochodzi do całkowitego zwężenia szpary stawowej i do całkowitego

samozniszczenia stawu. Inne zmiany radiologiczne są charakterystyczne już do wybranych

przypadków (biodro szpotawe, koślawe, dysplastyczne).

ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA ; MATERIAŁ DO EGZAMINU ; AWF W-WA, WYDZ. REH.

- 5 -

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: