Chirurgia C   4.12.2005 

Technika badania chorych z uwzględnieniem stanu miejscowego

Zbieranie wywiadu

Ø      Ból- występuje najczęściej, należy go starannie zanalizować. Należy ustalić początek bólu, kiedy i jak się zaczął; czy przechodzi po jakiś środkach p/bólowych; czy jest stały, zmienny czy przerywany; umiejscowienie.

Interpretacja bólu

·         W pełnym zdrowiu gwałtowne przerywające bóle w jamie brzusznej najczęściej spowodowane są perforacją przewodu pokarmowego lub ostrą chorobą naczyniową (pęknięty tętniak, zator tętnicy krezkowej).

·         Gdy ból pojawia się nagle i gwałtownie narasta z czasem - podejrzewa się ostre zapalenie trzustki, chorobę zakrzepową naczyń krezkowych, skręt jelita.

·         Ból stopniowy, początkowo niewielki, narastający stopniowo- stany zapalne, zapalenie wyrostka robaczkowego, uchyłków jelita grubego.

·         Ból kurczowy, przerywany, ze wzmożoną perystaltykę jelit, nawracający – niedrożność mechaniczne jelit

Promieniowanie bólu:

·         Kolka żółciowe – ból promieniuje do prawej łopatki

·         Pęknięty wrzód żołądka – ból promieniuje do barku.

Ø                              Czynność jelit

Pytamy o wypróżnianie, wzdęcia, zaparcia, biegunki. Nieregularne wypróżnianie  z domieszką krwi może sugerować chorobę nowotworową (podejrzewać zawsze najgorsze).

Badanie przedmiotowe:

·         Oglądanie

·         Obmacywanie

·         Osłuchiwanie

·         Opukiwanie

Badanie dotykiem- obmacywanie.

Ważna technika, doświadczenie i staranność ! Do badania ręce powinny być ułożone płasko, bada się opuszkami palców. Rozpoczynamy od delikatnego obmacywania. Oceniamy napięcie powłok brzucha wzdłuż mięśni prostych brzucha. Jeśli pacjent jest nadwrażliwy badamy na głębokim wdechu – pozwala to zróżnicować napięcie brzucha u osób nadwrażliwych od stanu patologicznego – ciągłe napięcie. Podczas badania szukamy oporów w jamie brzusznej.

Ostre bóle brzucha:

·         Prawe podżebrze może sugerować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

·         Prawe podbrzusze może sugerować naciek około wyrostkowy

·         Lewe podbrzusze może sugerować zapalenie uchyłków esicy

·         Opory bez większych dolegliwości są najpewniej związane z nowotworem

Duże znaczenie ma badanie objawów otrzewnowych: objaw Blumberga, Rowsinga.

Należy zbadać wrota domniemanych przepuklin: okolice pępka i pachwin – szukamy uwięźniętej przepukliny. Prosimy o zakasłanie- zwiększa tłoczność.

Objaw Chełmońskiego (prawe podżebro) i Goldframa (okolica lędźwiowa) – przy różnicowaniu chorób.

Obowiązuje padanie per rectum u kobiet badanie ginekologiczne- różnicowanie zapalenia przydatków, pęknięta ciąż a pozamaciczna.

Osłuchiwanie:

Osłuchujemy szmery perystaltyczne.

·         Brak perystaltyki, cisza – oznacza ostre zapalenie otrzewnej (osłuchujemy dość długo 2-3 minuty).

·         Wzmożona perystaltyka, dźwięczna, metaliczna + bóle brzucha podejrzewamy niedrożność mechaniczną jelit.

Typowe badanie fizykalne ostrego brzucha:

Oglądanie:

·         ruch w czasie oddychania

·         bóle przy kaszlu

·         sprawdzenie wrót przepukliny

·         narządy płciowe u mężczyzn

Obmacywanie:

·         obrona mięśniowa (obecna/nieobecna)

·         bolesność miejscowa

·         bolesność żeber i kręgosłupa (sprawy neurogenne)

·         objawy otrzewnowe objaw Murphy’ego, objaw mięśniowo-lędźwiowy; bolesność przy wstrząsaniu

·         badanie per rectum, per vaginum

Osłuchiwanie:

·         szmery perystaltyczne

Monitorowanie chorego

Karta intensywnej obserwacji:

·         układ oddechowy

·         układ krążeniowy

·         ocena równowagi kwasowo-zasadowej

·         bilans wodno-elektrolitowy

·         czynność nerek

·         odżywianie chorego

Monitorowanie układ oddechowego

·         w pierwszych dniach operacji gorączka – zbadać płuca (zmiany w układzie oddechowym chorego)

·         drożność dróg oddechowych (odsysanie, bronchoskopia)

·         częstość oddechów

·         częste osłuchiwanie

·         badania dodatkowe; gazometria, spirometria, zdjęcie RTG klatki piersiowej, pulsoksymetr

Ø      Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby z POCHP, chorych, którzy wcześniej palili powyżej 20 papierosów dziennie, chorych otyłych i starych.

Monitorowanie układu krążenia:

·         tętno

·         ciśnienie

·         EKG

·         pomiar OCŻ

·         bilans wodno-elektrolitowy (analiza utraty i dostarczanego płynu)

·         kardiomonitor- pomiar ciągły

Ø      Przy bilansie płynów należy wziąć pod uwagę: temperatura chorego, otoczenia, częstość oddechów.

Czynność nerek:

·         diureza, wydalanie moczu /godzinowa

·         poziom elektrolitów, mocznika, kreatynina (ocena krwi i moczu przy niewydolności nerek by rozróżnić przyczynę).

Odżywianie chorych:

·         Doustne

·         Dojelitowe (wprowadzenie cewnika przez przełyk do żołądka lub jelita)

·         Pozajelitowe

Mikrojejunostomia – cewnik wprowadzony przez powłoki, przez ten cewnik karmi się dojelitowo mieszankami zrobionymi samodzielnie lub gotowymi w zależności od potrzeb pacjenta, w systemie kroplowym lub ciągłym. Lepsze żywienie niż pozajelitowe.

Przy długim głodzeniu w jelicie dochodzi do niekorzystnych zmian w śluzówce- zmiany degeneracyjne, uszkodzenie trawienia pokarmów, zmniejsza się bariera ochronna co powoduje niekorzystne następstwa.

Przy czynnych przetokach, gdy nie ma karmienia dojelitowego trzeba wdrożyć pełne żywienie pozajelitowe. A także u osób, które są głodzone powyżej 10 dni. U zdrowego człowieka większe głodzenie nie przynosi szkód, pod warunkiem, że dostarcza się płyny i glukozę. Gdy głodzenie trwa >7-10 dni należy wdrożyć żywienie pozajelitowe. Należy dostarczyć odpowiednią ilość energii (kalorie + białko w postaci aminokwasów). Zapotrzebowanie musi być w pełni pokryte – 2000 kalorii w tym 60g białka. Podaje się stężony roztwór kalorii pod postacią węglowodanów i tłuszczy. Wkłucie do dużej żyły centralnej – np. żyła podobojczykowa. Do żyły obwodowej podaje się tylko odżywianie niepełne.

Badanie stanu miejscowego

Badanie rany (pooperacyjne, pourazowe, stan kończyn po złamaniu)

Badanie stanu miejscowego pod względem guzów i guzków

Oglądanie:

·         wielkość, kształt, umiejscowienie

Obmacywanie:

·         Twardy, miękki

·         budowa lita czy zrazikowa

·         ocieplenie guzka

·         stosunek guza do tkanek powierzchownych i głębszych

·         objaw chełbotania (ujmujemy guzek w 2 palce u podstawy drugą ręką uciskamy). Jeżeli wybadamy zrośnięcie guza ze skórą lub głębszymi tkankami, to możemy podejrzewać naciekanie tkanek, czyli możliwość nowotworu złośliwego.

Cechy stanu zapalnego:

·         Zaczerwienienie – color

·         Bolesność przy dotyku – dolor

·         Podwyższona temperatura miejscowa – calor

Triada Hipokratesa

·         Upośledzenie funkcji

Gdy guz nacieka otoczenia a nie ma cech stanu zapalnego może sugerować zmiany nowotworowe. Należy szczególnie dokładnie badać okolice sutka, piersi.

Cechy wskazujące na nowotwór złośliwy:

·         zniekształcenie

·         wgłobienie leżącej powyżej skóry

·         wciągnięcie brodawki

·         objaw skórki pomarańczowej

·         owrzodzenie (objaw późny)

·         niewyraźne granice (guz złośliwy)

·         nierówna powierzchnia

·         twardy

·         zrośnięcie ze skórą (przy bardzo zaawansowanych zmianach)

Badanie stanu miejscowego przy oparzeniach

Ważne parametry przy ocenie oparzenia:

·         powierzchnia

·         głębokość

·         lokalizacja

Powierzchnia

Ø      Reguła dziewiątek: głowa 9%, kończyna górna 9%, tułów - przód 18%; tułów - tył 18%; kończyna dolna 18%; okolice krocza 1%.

Ø      Przy mniejszych oparzeniach stosuje się regułę dłoni- powierzchnia dłoni poszkodowanego stanowi 1 %

Głębokość:

Cztero stopniowa skala oparzeń

I stopień – powierzchowne oparzenie, dotyczy naskórka określenie kliniczne rumień.

II stopień - głębsze, obejmuje część skóry właściwej, występują pęcherze z treścią surowiczą, złuszczone martwe części naskórka, skóra wilgotna, sączy się z niej płyn.

III stopień- obejmuje całą grubość skóry i ewentualnie tkanki podskórne, postać woskowa, skórzasta, ognista, zwęglenia; brak reakcji bólowej

IV stopień- zwęglenie tkanek, mięśni

Leczenie szpitalne

Ø      Oparzenie II stopnia powyżej 10% powierzchni ciała lub III stopnia powyżej 2%, oparzenia twarzy, rąk, stóp, genitaliów, oparzenia nad dużymi stawami.

Pierwsza pomoc: podanie środka p/bólowego, założenie jałowego opatrunku, wkłucie dożylne i podawanie płynów.

Przetaczanie płynów - obowiązkowo u dorosłych z poparzeniami powyżej 15% i u dzieci z oparzeniami powyżej 10% powierzchni ciała.

Kwalifikacja i przygotowanie chorych do operacji

1.      Ustalenie rozpoznania i ciężkość choroby.

2.      Ogólny stan zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem układów, które mogą mieć wpływ na operację i stan pacjenta.

3.      Wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe- badanie endoskopowe, kontrastowe, bakteriologiczne; konsultacje specjalistyczne.

Ocenić stan ogólny pacjenta z uwzględnieniem układu krążenia, oddechowego, moczowego.

Czynniki zwiększające ryzyko operacji:

·         Podeszły wiek- zmiany miażdżycowe, zmniejszona rezerwa wydolności mięśnia sercowego i nerek, ostrożne przetaczanie płynów pod kontrolą OCŻ, by nie spowodować przeciążenia układu krążenia; zmniejszone dawki leków.

·         Chorzy otyli- współistniejące choroby, cukrzyca, większe powikłania w gojeniu się ran pooperacyjnych, podatni na zmiany zatorowo-zakrzepowe.

·         Chorzy, którzy brali leki obniżające odporność (kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, długotrwałe zażywanie antybiotyków)- możliwa uogólniona grzybica, zmniejszenie odporności i zakażeniu u cukrzyków i chorych z niewydolnością nerek.

Rozmowa z chorym:

Ø      Należy poinformować pacjenta na czym polega zabieg, przedstawić inne alternatywy leczenia, przedstawić możliwe do przewidzenia następstwa zabiegu. Jeśli chory o wszystkim wie i wyraża zgodę pisemną można przystąpić do przygotowań do zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie przed zabiegiem:

·         skóra - dokładne umycie i golenie w dniu operacji

·         dieta, zaprzestanie podawania  pokarmów stałych na 12 godzin, płynów 8 godz. przez zabiegiem

·         lewatywa- wlew oczyszczający (przy operacjach jelita grubego przygotowanie kilku dniowe 2-3 dni poprzez picie dużej ilości płynów, lub wielokrotne powtarzanie lewatywy, leki metronidazol, erytromycyna).

·         założenie zgłębnika do żołądka i odessanie

·     ...