1. Wiedza teoretyczna nt. bakterii Streptococcus (Str.) pneumoniae
Staphylococcus (S.) aureus
Neisseria spp.
Moraxella (M.) catarrhalis
Haemophilus (H.) influenzae
Klebsiella (K.) pneumoniae
Pseudomonas (P.) aeruginosa
Acinetobacter spp.
Legionella (L.) pneumophila
Chlamydia (Ch.)pneumoniae
Mycoplasma (M.)pneumoniae
Nocardia asteroides
Actinomyces israelii
Mycobacterium spp.
grzybów Aspergillus spp.
wirusów SARS, RSV
uwzględniająca pozycję drobnoustrojów w systematyce, morfologię, podstawy chorobotwórczości, przebieg zakażeń, epidemiologię i profilaktykę ( szczepienia) zakażeń, diagnostykę mikrobiologiczną.
2. Wybrane zagadnienia z zakażeń dolnych dróg oddechowych
Dolne drogi oddechowe w warunkach zdrowia są jałowe. Do zakażenia dochodzi w wyniku zachwiania równowagi pomiędzy zdolnościami obronnymi gospodarza a działaniem czynnika zakaźnego.
Patogeneza zapalenia płuc:
1. Osłabienie zdolności obronnych organizmu takich jak:
- flora fizjologiczna górnych dróg oddechowych - zapobieganie rozwijaniu
patogenów w dolnych drogach oddechowych
- aparat rzęskowy, kaszel, rozgałęzienia dolnych dróg oddechowych- zapobieganie osadzaniu się bakterii i utrzymanie jałowości oskrzelików
- fagocytoza, odpowiedź humoralna i komórkowa, zależne od dopełniacza niszczenie bakterii - neutralizacja patogenu po przedostaniu do dolnych dróg oddechowych
- drobnoustroje po przedostaniu się do pęcherzyków płucnych są eliminowane przez makrofagi płucne. Niesfagocytowane rozpoczynają proces zapalny.
2.Rodzaj zakażenia zależy od:
- okoliczności nabycia ( występowanie epidemii, przebywanie w dużych zamkniętych skupiskach np. koszary, internaty, szpitale)
3.Sposób szerzenia się zakażenia w zależności od patogenu:
- przestrzenie powietrzne i pęcherzyki płucne- zapalenie wywołane głównie przez Gram dodatnie bakterie powodujące gromadzenie się płynu i włóknika
- drzewo oskrzelowe – zapalenie wywołane głównie przez Gram ujemne bakterie i gronkowce, drogą ciągłości to zapalenie przechodzi na tkankę
płucną i powoduje martwicę tkanki, zniszczenie przegród międzypęcherzykowych i powstawanie ropni ( z udziałem beztlenowców)
- tkanka śródmiąższowa- wirusy, mykoplazmy, chlamydie wywołujące rozlany proces zapalny, zazwyczaj bez niszczenia przegród miedzypęcherzykowych
Czynniki zjadliwości drobnoustrojów:
Adherencja do nabłonka – pałeczki Gram ujemne, wirusy
Hamowanie aktywności rzęsek- H.influenzae, P.aeruginosa, M.pneumoniae, wirusy
Osłabienie funkcji makrofagów płucnych-wirusy
Toksyny i enzymy –pałeczki Gram ujemne ( elastaza, fosfolipaza C - P.aeruginosa , gronkowce
Otoczka : polisacharydowa- S.pneumoniae, glikokaliks – P.aeruginosa, śluzowa – Klebsiella pneumoniae
Podział zapaleń płuc :
- pozaszpitalne
- szpitalne
- zachłystowe
- nawracające – towarzyszy zmianom rozrostowym i układowym
Czynniki etiologiczne pozaszpitalnych zapaleń płuc :
1. noworodki - wirusy, pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae, S.aureus, Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes
2. niemowlęta i dzieci do 5-go roku życia – wirusy, Str.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, Chlamydia pneumonice
3. dzieci powyżej 5-go roku życia i dorośli – Str.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus
Czynniki etiologiczne szpitalnych zapaleń płuc:
1. pacjenci oddziałów zachowawczych – Escherichia (E.) coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp., P.aeruginosa
2. pacjenci oddziałów intensywnej terapii – P.aeruginosa, Acinetobacter spp., E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp., Legionella spp.,
3. pacjenci oddziałów pediatrycznych : wirusy RS, grypy, paragrypy,
Czynniki etiologiczne zachłystowego zapalenia płuc :
- pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae + bakterie beztlenowe
DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA ZAKAŻEŃ DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH (Z WYJĄTKIEM ZAKAŻEŃ MYCOBACTERIUM).
Materiały kliniczne od pacjenta : plwocina, wydzielina oskrzelowa, popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelowe, aspirant przeztchawiczy, bioptat z płuc, płyn opłucnowy, krew.
Sposoby pobierania
- plwocina ( około 3 ml.) – odkrztuszona rano, na czczo po uprzednim wykonaniu toalety jamy ustnej i po dokładnym wypłukaniu jej przegotowaną wodą. Pacjent powinien odkrztusić plwocinę do jałowego pojemnika z szerokim otworem. W przypadku trudności z odkrztuszaniem i uzyskaniem odpowiedniej plwociny, 1-2 dni przed pobraniem materiału należy stosować u pacjenta środki wykrztuśne, a w dniu pobrania można zastosować dodatkowo nawilżanie, nebulizację mieszaniną ( około 25 ml ) zawierającą glikol propylenowy lub 3-10 % roztwór soli fizjologicznej, fizykoterapię klatki piersiowej ( oklepywanie)
- Wydzielina oskrzelowa- odsysana u pacjentów zaintubowanych: wprowadzić cewnik do odsysania ( jałowo, nie dotykając jego końca) przez rurkę intubacyjną; zaaspirować do cewnika wydzielinę nie odsysając jej zupełnie; odciąć końcówkę cewnika ( około 2-3 cm ) do jałowego pojemnika
- Bronchoaspirat : po wprowadzeniu bronchofiberoskopu wydzielina pobrana za pomocą szczoteczki specjalnie osłoniętej przed zanieczyszczeniami
- Popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelowe ( BAL) – do płukania używa się najczęściej jałowego płynu Ringera, użycie jałowego roztworu soli fizjologicznej może hamować wzrost niektórych drobnoustrojów ( np. Proteus sp.)
- aspiracja przeztchawicza – w przypadku niemożności wykonania bronchoskopii, gdy istnieje podejrzenie o zakażenie bakteriami beztlenowymi lub podejrzenie nekrotycznego zapalenia płuc
- bioptaty z płuca i opłucnej ( ropnie) pobrać do jałowego pojemnika z małą ilością jałowej soli fizjologicznej.
- płyn opłucnowy- materiał pobiera się za pomocą punkcji, po ustaleniu poziomu płynu.
- krew ( w około 30 % występuje bakteriemia ) – patrz procedura pobierania krwi
Pobieranie materiałów w szczególnych przypadkach
- cienkoigłowa biopsja transtorakalna
- transbrionchialna biopsja płuc
- śródoperacyjna biopsja tkankowa w trakcie torakotomii.
Ich zastosowanie można rozważyć kiedy mamy do czynienia z niejasnymi postępującymi procesami zapalnymi w płucach o charakterze infekcyjnym, nie mającymi połączenia z oskrzelami
Tkanki i bioptaty należy pobrać do jałowego pojemnika z małą ilością jałowej soli fizjologicznej.
Przesyłanie materiałów do laboratorium
Wszystkie materiały powinny być przesłane do laboratorium natychmiast po pobraniu, nie później niż w ciągu 3 godzin.
Jeżeli jest to niemożliwe to:
§ Plwocinę przechowywać i transportować w 4 0C ( nie dłużej niż 24 godz.)
§ Materiały pobrane drogą biopsji lub bronchoskopii przenieść do podłoży transportowych
Posiew materiałów pobranych od pacjentów na poszczególne podłoża zostanie omówiony na ćwiczeniach.
GRUŹLICA
Rola badań mikrobiologicznych w diagnozowaniu chorych na gruźlicę
– każdy przypadek kliniczny musi być potwierdzony mikrobiologicznie ( wykazanie prątków w preparacie bezpośrednim i w hodowli)
Materiały do badań w gruźlicy płuc:
Plwocina – poranna, pobrana przed chemioterapią
Płyn opłucnowy – w warunkach zdrowia jałowy
Materiały z bronchoskopii- popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, popłuczyny oskrzelowe
Popłuczyny żołądkowe- najlepszy materiał diagnostyczny u dzieci ( połykanie plwociny)
Krew – nie nadaje się do badań w kierunku gruźlicy płuc z uwagi na fakt iż prątki zbyt krótko przebywają w krwioobiegu aby je wyhodować in vitro
Gruźlica pozapłucna:
Mocz – do badania używa się całej objętości moczu (300ml), nie należy wykonywać preparatów bezpośrednich, gdyż mogą być obecne w moczu prątki saprofityczne
Płyn mózgowo-rdzeniowy, szpik kostny – są pozbawione flory towarzyszącej i mogą być bezpośrednio posiewane
Diagnostyka mikrobiologiczna
I etap
Wykonanie preparatu bezpośredniego, barwienie metodą Ziehl-Neelsena ( na zimno) lub metoda Adamczyka ( z oranżem akrydyny)
II etap
1.Opracowanie plwociny ( homogenizacja,dekontaminacja- pozbycie się flory towarzyszącej).
Można wykonać bezpośrednie testy identyfikacyjne metodą PCR-( b.drogie)
2. Hodowla 10 tygodni na podłożu Loewensteina-Jensena ( podłoże to należy do bardzo wzbogaconych i zawiera żółtko jaja kurzego, glicerol, asparginę i zieleń malachitową , która hamuje wzrost niekwasoopornych bakterii) , Ogary, Middlebrook
3.Hodowle automatyczne 2 tygodnie
a) radioizotopowa ( Bactec 460 Tb)
b) kolorymetryczna (MB/Bact)
c) fluorescencyjna ( Bactec 9000)
Różnicowanie do gatunku
Test niacynowy ( najczęściej stosowany) odróżnia M.tuberculosis od pozostałych prątków
Inne metody różnicowania:
Sondy genetyczne Acu probe- odróżnia M.avium, M.intracelulare, M.tuberculosis complex, M.kansasi, M.gordonae
Testy identyfikacyjne kwasów mikolowych (HPLC)
PRĄTKI CHOROBOTWÓRCZE DLA CZŁOWIEKA
Prątki wywołujące gruźlicę –MBT ( Mycobacterium tuberculosis ) complex
1. Mycobacterium tuberculosis
2. Mycobacterium bovis
3. Mycobacterium africanum
MOTT – prątki inne niż M.tuberculosis (Mycobacterium other then tuberculosis)
Grupy Runyona:
I . Fotochromogenne - wytwarzają barwnik po ekspozycji na światło, wolno rosnące
M.kansasii
M.simiae
M.marinum
II. Skotochromogenne - wytwarzają barwnik niezależnie od ekspozycji na światło, wolno rosnące
M.xenopi
M.flavescens
M.scrofulaceum
III. Niechromogenne- nie wytwarzają barwnika, wolno rosnące
M.avium intracellulare
M.malmoense
IV. Szybko rosnące- nie wytwarzają barwnika, szybko rosnące- wzrost krótszy niż 7 dni
M.abscessus
M.fortuitum
M.chelonei
Etiopatogeneza gruźlicy
Wrota zakażenia – układ oddechowy i przewód pokarmowy, kontakt bezpośredni
Zawarte w kropelkach plwociny mykobakterie są wdychane i przedostają się do pęcherzyków płucnych. Prątki nie wytwarzają toksyn, ich obecność w organizmie może wywoływać zmiany:
Stan ten może ulec samoistnemu cofnięciu się, lub może prowadzić do martwicy i przejść w zmiany wytwórcze
Test tuberkulinowy jest dodatni
a) centralną z wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi wypełnionymi prątkami, ulega ona z czasem serowaceniu i martwicy, taką postać nazywamy gruzełkiem gruźliczym
b) środkową z komórkami nabłonkowatymi
c) obwodową z fibroblastami, limfocytami, monocytami
Rozprzestrzenianie prątków w organizmie: przez naczynia chłonne, krwionośne, oskrzela, przewód pokarmowy
Leczenie gruźlicy jest prowadzone przez okres 6-9 m-cy 3 lub 4 lekami
(rifampicyna, izoniazyd, pyrazynamid, etambutol, streptomycyna) w zależności od stanu klinicznego pacjenta
W przypadku pojawiania się szczepów wieloopornych ( czyli opornych na co najmniej 2 leki tj. rifampicynę i izoniazyd), leczeni musi być oparte o wynik badania lekowrażliwości, dłuższe - nawet do 18 miesięcy i zawsze zgodne z wytycznymi WHO.
...
nithren