Pielęgnowanie pacjenta z przetoką.pdf

9.6

Piel´gnowanie pacjenta z przetokà

Krystyna Jewsiejczyk

9.6.1

Piel´gnowanie pacjenta z przetokà jelitowà (stomià)

Mimo post´pu chirurgii jelita grubego i stosowania nowoczesnych technik ope-

racyjnych wy∏onienie sztucznego odbytu dla niektórych pacjentów staje si´ zabie-

giem ratujàcym ˝ycie.

W profesjonalnej opiece nad pacjentem ze stomià piel´gniarka realizuje wiele

funkcji (patrz rozdz. 3) i zadaƒ w celu przyspieszenia adaptacji pacjenta do nowej

sytuacji zdrowotnej. Pierwszy wa˝ny etap dla pacjenta rozpoczyna si´ z chwilà wy-

ra˝enia zgody na wy∏onienie sztucznego odbytu. W tym okresie piel´gniarka

udziela pacjentowi i jego rodzinie wsparcia psychicznego, rad i wskazówek. Wp∏y-

wa na jego sfer´ poznawczà, informacyjnà i motywacyjnà. U∏atwia tym samym roz-

wiàzanie problemów pacjenta, powsta∏ych w zwiàzku ze zmianà obrazu w∏asnego

cia∏a, innego ni˝ dotychczas miejsca wydalania stolca i(lub) moczu. Rozpoczyna

proces uczenia pacjenta samopiel´gnacji stomii, jako nieodzownego elementu

utrzymania aktywnoÊci ˝ycia zawodowego, rodzinnego i spo∏ecznego.

Dotychczasowe doÊwiadczenia i sta∏y wzrost liczby pacjentów ze stomià potwier-

dzajà koniecznoÊç organizowania wszechstronnej, interdyscyplinarnej opieki nad tà

grupà pacjentów. Piel´gniarki mogà zdobywaç kwalifikacje w zakresie piel´gnacji

stomii ró˝nych rodzajów. Firmy produkujàce sprz´t do piel´gnacji stomii konstru-

ujà programy i organizujà kursy, które majà na celu rozwijaç wiedz´, umiej´tnoÊci

i opiek´ nad pacjentem ze stomià. Piel´gniarki po ukoƒczeniu programu akademii

predysponowane sà do obj´cia opiekà pacjentów nowo operowanych przebywajà-

680

cych w szpitalu. W poradniach pracujà wykwalifikowane piel´gniarki stomijne. Sto-

warzyszenia stomijne powstajà w wielu miastach i zrzeszajà piel´gniarki, lekarzy,

psychologów oraz pacjentów ze stomià. Celem stowarzyszeƒ jest pomoc profesjo-

nalna ludziom ze stomià oraz dzia∏alnoÊç edukacyjna i wydawnicza.

W literaturze znajdujà si´ pozycje poÊwi´cone standardom piel´gnowania cho-

rego ze sztucznym odbytem brzusznym, w którym okreÊlone sà kryteria osiàgni´cia

wysokiego poziomu jakoÊci piel´gnowania (Kózka, 1997). Poni˝ej przedstawiono

podstawowe informacje dotyczàce piel´gnowania pacjentów ze stomià, które po-

winna znaç ka˝da piel´gniarka.

9.6.1.1

Rodzaje stomii

Prawid∏owe wykonanie i umiejscowienie stomii stanowi jeden z najistotniej-

szych czynników warunkujàcych jej w∏aÊciwe funkcjonowanie i pozwala na szybki

powrót pacjenta do Êrodowiska rodzinnego. Decyduje tak˝e o jakoÊci jego ˝ycia.

Znaczàcy wp∏yw na rehabilitacj´ pacjentów majà dzia∏ania podj´te ju˝ w okresie

przedoperacyjnym. Sà to nast´pujàce dzia∏ania:

• przygotowanie psychiczne pacjenta do operacji i faktu wy∏onienia stomii,

• rozpocz´cie procesu edukacji pacjenta i jego rodziny, w tym przekazanie

wiedzy na temat funkcjonowania stomii, zapewnienie odpowiedniego sprz´-

tu stomijnego,

• zaplanowanie piel´gnowania, w tym opieki psychoterapeutycznej po zabiegu

operacyjnym,

• umo˝liwienie kontaktów z pacjentami, którzy przebyli zabieg wytworzenia

stomii i prowadzà aktywne ˝ycie,

• umo˝liwienie kontaktu ze stowarzyszeniem stomijnym.

W zale˝noÊci od przyj´tego kryterium podzia∏u rozró˝nia si´ ró˝ne rodzaje sto-

mii ( stomia oznacza otwór, a tak˝e przetok´ — ryc. 9.36):

Pow∏oki

brzucha

Jelito

Stomia

Ryc. 9.36. Schemat stomii, czyli tzw. „odbytu brzusznego”.

681

Ryc. 9.37. Przyk∏ady stomii wytworzonej na jelicie grubym (schemat): a — przetoka okr´˝nicy esowatej

po brzuszno-kroczowym odj´ciu odbytnicy (jednolufowa); b — przetoka na okr´˝nicy esowatej dwulu-

fowa; c — transversotomia , czyli przetoka na okr´˝nicy poprzecznej (dwulufowa).

• Kolostomi´ wykonuje si´: w obr´bie okr´˝nicy zst´pujàcej lub esowatej —

po stronie lewej okr´˝nicy poprzecznej w pobli˝u linii poÊrodkowej; w obr´-

bie okr´˝nicy wst´pujàcej — po prawej stronie brzucha. Konsystencja wy-

pró˝nieƒ zale˝y od tego, w jakiej odleg∏oÊci od naturalnego odbytu umiejsco-

wiona jest stomia. Je˝eli:

– stomia jest po stronie lewej — konsystencja stolca bardziej sta∏a,

– stomia jest po stronie prawej — konsystencja stolca bardziej p∏ynna.

• Stomia odbarczajàca , p´tlowa, dwulufowa (ryc. 9.37). Jest to rodzaj tymcza-

sowego rozwiàzania, które polega na naci´ciu pow∏ok brzusznych i wycià-

gni´ciu p´tli jelita i naci´cia go, wskutek czego powstajà dwa otwory — dwie

stomie. Jedna jest zakoƒczeniem poczàtkowej cz´Êci jelita i s∏u˝y do wydala-

nia stolca. Druga stanowi ujÊcie tymczasowo nieczynnej, koƒcowej cz´Êci je-

lita i wydalany jest przez nià tylko Êluz. Tego typu tymczasowe zespolenie wy-

konuje si´ po to, aby jelito wygoi∏o si´ przed ponownym zespoleniem.

A. Kryterium czasu: stomia czasowa lub definitywna .

B. Poziom jelita, na którym wykonano przetok´:

– ileostomia — stomia na jelicie kr´tym (ryc. 9.38),

– kolostomia — stomia na jelicie grubym.

C. Sposób zakoƒczenia stomii — stomia jednolufowa, stomia dwulufowa

(ryc. 9.39).

Ileostomi´ jednolufowà jako definitywnà wykonuje si´ w czasie operacji ca∏ko-

witego wyci´cia jelita grubego. Czasowà ileostomi´ jednolufowà wykonuje si´ pod-

czas resekcji okr´˝nicy, je˝eli zespolenie kr´tniczo-odbytnicze zaplanowane jest

w drugim etapie. Jedna z zasad metody chirurgicznej polega na wywini´ciu i pod-

szyciu do skóry wy∏onionego jelita kr´tego w kszta∏cie 2–3 cm sto˝ka, który kieruje

p∏ynnà treÊç jelita bezpoÊrednio do zbiornika na ka∏, chroniàc skór´ przed uszko-

dzeniem (ryc. 9.40).

682

Ryc. 9.38. Przetoka z koƒcowego odcinka jelita kr´tego — ileostomia (schemat).

Ryc. 9.39. Stomia dwulufowa.

2–3 cm

Ryc. 9.40. WysokoÊç sto˝ka w stomii.

683

˚o∏àdek

Jelito

cienkie

Jelito

grube

Ryc. 9.41. Miejsce wy∏onienia stomii: 1 — przetoka na jelicie czczym, 2 — przetoka kàtnicza, 3 — sztucz-

ny odbyt za∏o˝ony na okr´˝nicy poprzecznej, 4 — sztuczny odbyt za∏o˝ony na okr´˝nicy esowatej.

Ileostomi´ dwulufowà czasowà wykonuje si´ w celu odbarczenia zespolenia

kr´tniczo-odbytowego lub kr´tniczo-odbytniczego.

Umiejscowienie stomii zilustrowano na ryc. 9.41.

Zalety kolostomii dwulufowej w stosunku do klasycznej jednolufowej:

• ma∏y rozmiar,

• ∏atwoÊç piel´gnacji (brak przykrego zapachu),

• ∏atwoÊç zamkni´cia,

• ma∏a liczba powik∏aƒ.

Nowe metody

Podstawowà wadà tradycyjnych metod wykonywania stomii jest niekontrolowa-

ne oddawanie stolca. Wymusi∏o to koniecznoÊç opracowania takich technik opera-

cyjnych, które pozwoli∏yby kontrolowaç wypró˝nienia. Nale˝à do nich m.in.:

• ileostomia Kocka,

• odbyt brzuszny wg Moreiry,

• kolostomia z zastosowaniem systemu magnetycznego,

• mioplastyczny odbyt brzuszny wg Schmidta.

Ileostomia Kocka

Jest to rodzaj stomii, przy której mo˝na kontrolowaç wypró˝nianie. Wewnàtrz

brzucha konstruuje si´ zbiornik z jelita cienkiego (ryc. 9.42). W zbiorniku tym gro-

madzi si´ stolec do momentu, a˝ zostanie odprowadzony przez cewnik, który wsu-

wa si´ do zbiornika przez stomi´. UjÊcie worka zamyka zastawka dzia∏ajàca w jed-

684

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: