Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu pooperacyjnego.pdf

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2009

R OLA PIELĘGNIARKI W ZWALCZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO

The role of nurse in postoperative pain management

Katarzyna Juszczak

Instytut Położnictwa i Pielęgniarstwa, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2009; 4: 131–134

Adres do korespondencji:

mgr Katarzyna Juszczak, Kolonia Skarszewek 44A, 62-817 Żelazków, tel. 601 971 554, e-mail: kjuszczak@poczta.onet.eu

S t r e s z c z e n i e

S u m m a r y

Podstawowym elementem prawidłowego leczenia poope-

racyjnego jest skuteczna terapia przeciwbólowa, ból niesie bo-

wiem ze sobą wiele niekorzystnych reakcji, zwiększając ryzy-

ko wystąpienia powikłań i wydłużając okres powrotu

do pełnego zdrowia. Pomimo postępów w poznaniu patofizjo-

logii bólu, farmakologii środków przeciwbólowych oraz dosko-

nalszych metod jego leczenia, w praktyce klinicznej nadal wie-

lu pacjentów cierpi w okresie pooperacyjnym. Do leczenia bólu

długo nie przywiązywano należytej wagi, co spowodowało, że

był on uważany przez pacjentów i lekarzy za konieczną skła-

dową okresu pooperacyjnego. Przy wykorzystaniu aktualnego

stanu wiedzy, dostępnych leków oraz metod leczenia bólu moż-

liwe jest skuteczne zwalczanie bólu pooperacyjnego. Kluczo-

wą rolę w zwalczaniu bólu pooperacyjnego odgrywa pielęgniar-

ka. To jej przypada szczególna rola w terapii bólu, gdyż spędza

ona najwięcej czasu przy łóżku chorego i ma możliwość wni-

kliwej jego obserwacji.

An essential element of proper post-operative treatment

is effective pain therapy, as pain brings a much increased risk

of adverse reactions and prolongs the period of return to full

health. Despite progress in knowledge of pathophysiology of

pain, analgesia and pharmacological resources and better

methods of treatment in clinical practice, many patients still

suffer pain in the postoperative period. The treatment of pain

has for a long time not been given due weight, which resulted

in that it was regarded by patients and physicians as a

necessary component of the post-operative period. Using the

current state of knowledge of available medicines and

treatments the fight against post-operative pain can be

effective. A key role in the fight against post-operative pain is

played by the nurse. The nurse has a special role in the

treatment of pain, because she spends most time at the

bedside and the patient has the possibility of careful

observation.

Słowa kluczowe: ból pooperacyjny, zwalczanie bólu poope-

racyjnego, rola pielęgniarki.

Key words: postoperative pain, postoperative pain

management, nurse’s role.

Wstęp

Codziennie na świecie chorzy są poddawani zabiegom

chirurgicznym z różnych przyczyn. Każdemu takiemu za-

biegowi towarzyszy występowanie bólu pooperacyjnego,

którego to chorzy najbardziej się obawiają. Ból poopera-

cyjny wywołany przez chirurgiczne uszkodzenie tkanek

jest najczęstszym rodzajem bólu ostrego spotykanym

w praktyce lekarskiej i pielęgniarskiej, a podstawowym

celem jego leczenia jest stworzenie choremu subiektyw-

nego komfortu, ułatwienie procesu zdrowienia oraz

zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań, co w znaczą-

cy sposób wpływa na obniżenie kosztów leczenia i hospi-

talizacji [1, 17]. Ból w okresie pooperacyjnym stanowi pro-

blem zarówno dla pacjenta, jak i całego zespołu leczącego,

w którym ważną rolę odgrywa pielęgniarka.

Ból pooperacyjny i jego zwalczanie

Ból pooperacyjny jest wywołany przez chirurgiczne

uszkodzenie tkanek i pojawia się wtedy, gdy przestaje

działać śródoperacyjna analgezja. Jego źródłem są uszko-

dzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna),

jak również struktury położone głębiej (mięśnie, powię-

zie, więzadła) [18]. Ból pooperacyjny jest „samoograni-

czającym się zjawiskiem” o największym natężeniu

w pierwszej dobie pooperacyjnej, a znacznie mniejszym

lub śladowym w trzeciej i czwartej dobie po zabiegu [2,

16]. Na stopień odczuwania bólu przez chorego wpływają

także stopień traumatyzacji tkanek, poziom neurotyzmu

i lęku oraz stopień uświadomienia chorego o czekają-

cych go dolegliwościach bólowych [2]. Nieleczony ból po-

operacyjny wywołuje nieprawidłowe reakcje fizjologicz-

131

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2009

ne i psychologiczne [10–12], co przyczynia się do wystą-

pienia powikłań. Jest on pierwotną odpowiedzią na stres,

który niezależnie od urazu tkanki oddziałuje m.in.

na czynność układu wewnątrzwydzielniczego, oddecho-

wego, sercowo-naczyniowego, a także na narządy trzew-

ne jamy brzusznej oraz metabolizm. Zarówno układ neu-

rohormonalny, jak i metaboliczny reagują na ból, który

podobnie jak stres psychiczny jest czynnikiem uwalnia-

jącym liczne substancje endogenne określane jako hor-

mony stresu. Ból wywiera także ujemny wpływ na czyn-

ność autonomicznego układu nerwowego sprawującego

kontrolę nad złożonymi procesami utrzymującymi home-

ostazę organizmu oraz jest przyczyną wielu zjawisk od-

ruchowych. Następstwem wzmożonego napięcia części

współczulnej tego układu jest aktywacja wydzielania hor-

monów stresowych. Silna stymulacja współczulna hamu-

je perystaltykę oraz zwiększa napięcie zwieraczy. Wyni-

kiem tego jest zaleganie treści żołądkowej, która

rozciągając ściany żołądka i jelit, powoduje nudności i wy-

mioty [3, 11]. W okresie pooperacyjnym zachodzą rów-

nież znaczne zmiany w czynności układu oddechowego.

Ból pooperacyjny nasilający się podczas oddychania po-

woduje lęk oraz niechęć do głębokiego wdechu i odkrztu-

szania zalegającej wydzieliny. Pacjenci mają skłonność

do płytkiego oddychania, a zmniejszoną objętość odde-

chową kompensują przyspieszeniem oddechu. Mimo że

wentylacja minutowa może nie ulegać większym zmia-

nom, dochodzi do hipowentylacji pęcherzykowej, czego

następstwem jest niedotlenienie i nadmierne zaleganie

dwutlenku węgla. Powstaje obraz niedomogi oddecho-

wej charakteryzujący się, oprócz wspomnianych zmian

w rytmie i objętości oddechowej, redukcją wysilonej po-

jemności życiowej i czynnościowej pojemności zalegają-

cej. Zmiany te prowadzą do powstania ognisk niedodmy,

które wraz z nieefektywną ewakuacją zalegającej wydzie-

liny i obniżoną odpornością organizmu są czynnikami

sprzyjającymi rozwojowi zakażeń układu oddechowego.

Wzmożone napięcie mięśni szkieletowych wywołane bó-

lem pooperacyjnym powoduje, że pacjenci mają tenden-

cję do leżenia nieruchomo, wolą unikać zmiany pozycji,

obawiając się nasilenia bólu. Prowadzi to do zwolnienia

krążenia żylnego, a nawet zastoju w obrębie kończyn dol-

nych, co sprzyja powstawaniu powikłań zakrzepowo-za-

torowych. Wszystkie te efekty nasilają złe samopoczucie,

pogarszają stan pacjenta oraz przedłużają pobyt w szpi-

talu [3, 17], dlatego w okresie pooperacyjnym należy skon-

centrować się na zapobieganiu występowania bólu po-

operacyjnego, który nieprawidłowo zwalczany powoduje

wiele niekorzystnych zmian w ustroju.

Podstawowym celem leczenia bólu pooperacyjnego

jest stworzenie choremu subiektywnego komfortu, uła-

twienie procesu zdrowienia oraz wynikające z tego

zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań, co znacząco

wpływa na obniżenie kosztów leczenia. Jednakże uśmie-

rzanie bólu pooperacyjnego jest niewystarczające, u oko-

ło 2/3 chorych ból staje się powodem niepotrzebnego

cierpienia operowanych chorych, mimo że współczesna

wiedza i dostępne techniki terapeutyczne umożliwiają

skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego u przewa-

żającej większości pacjentów [1, 17]. W uśmierzaniu bó-

lu pooperacyjnego opierano się dotychczas na dwóch za-

sadach terapeutycznych: stosowania analgetyków,

których siła działania jest w znacznym stopniu propor-

cjonalna do podanej dawki leku, oraz leków znieczulają-

cych miejscowo, które przerywają przewodnictwo zgodnie

z regułą „wszystko albo nic” [5]. Wśród metod zwalcza-

nia bólu pooperacyjnego stosuje się metody farmakolo-

giczne [9, 20] i niefarmakologiczne. Do leków stosowa-

nych w zwalczaniu bólu należą opioidy i leki nieopioidowe

[19, 20]. Skuteczne leczenie bólu opiera się na utrzyma-

niu w surowicy stałego stężenia leku, który zapewnia pa-

cjentowi bezbolesność, powodując jak najmniej objawów

ubocznych [6]. Podejmując decyzję odnośnie do dawki

i częstości podawania leków przeciwbólowych, należy

brać pod uwagę stan ogólny pacjenta, wiek, rodzaj za-

biegu czy wrażliwość na podane leki. Leczenie niefarma-

kologiczne [14] stanowi uzupełnienie terapii farmakolo-

gicznej. W jego ramach można wyróżnić: leczenie

poznawczo-behawioralne (np. relaksacja, odwrócenie

uwagi) i terapię fizykalną (np. masaże, ciepło, akupunk-

tura, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów) [14].

Aby skutecznie zwalczać ból pooperacyjny, konieczna jest

regularna jego ocena, w której to znaczącą rolę odgry-

wają pielęgniarki. Nasilenie bólu pooperacyjnego powin-

no być oceniane wiele razy w ciągu dnia, zarówno w spo-

czynku, jak i w warunkach dynamicznych (ruch, kaszel)

i powinno być odnotowywane w sposób jasny i zwięzły

służący jako wskazówka w przypadku konieczności pod-

jęcia interwencji [7]. Poniżej pokrótce omówiono najczę-

ściej stosowane skale służące ocenie nasilenia bólu po-

operacyjnego [13, 15].

Skala wzrokowo-analogowa ( Visual Analogue Scale

– VAS) to graficzna skala opisowa. Chory określa stopień

natężenia bólu na linijce o długości 10 cm, gdzie 0 ozna-

cza brak bólu, a 10 cm najsilniejszy ból, jaki może sobie

wyobrazić.

W karcie obserwacji chorego lekarz/pielęgniarka od-

notowuje długość odcinka, jaki wskazał chory, opisując

go np. jako VAS 3 (pokazany punkt znajduje się 3 cm

od początku odcinka).

Wartości VAS w zakresie 0–3 wskazują na prawidło-

wo prowadzone leczenie, powyżej 7 zaś oznaczają bar-

dzo silne bóle, nie do wytrzymania, i konieczność natych-

miastowej interwencji [13, 15].

Skala słowna ( Verbal Rating Scale – VRS) to skala oce-

niająca ból w sposób opisowy, np. czterostopniowa: brak

bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, lub pięciostopniowa

(Likkerta): brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie

do zniesienia. Skala ta jest często stosowana i zalecana

przez wielu autorów, jednak jej wadą mogą być trudno-

ści w interpretowaniu określeń bólu oraz fakt, że chorzy

rzadko wybierają skrajne wartości skali [13, 15].

132

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2009

Skala numeryczna ( Numerical Rating Scale – NRS)

– ocena bólu w skali liczbowej od 0 do 10. W tej skali 0

oznacza brak bólu, a 10 ból o największym nasileniu, ja-

ki chory może sobie wyobrazić [15].

Oprócz skal oceniających natężenie bólu istnieje wie-

le kwestionariuszy pozwalających opisać jego charakter.

Część z nich (np. Melzacka) jest bardzo szczegółowa, moż-

liwa do zastosowania tylko w warunkach szpitalnych, in-

ne w wersji uproszczonej mogą być stosowane przez cho-

rych w domu. Aby pomiar stopnia natężenia bólu był

rzetelny, należy wykorzystać więcej niż jedno narzędzie,

mając na uwadze, że stan emocjonalny chorego oraz wie-

le czynników zewnętrznych wpływają na wynik pomia-

ru. W podobny sposób, przy użyciu wszystkich wymie-

nionych skal, można oceniać rezultaty stosowanego

leczenia. Zamiast wartości opisujących nasilenie bólu,

umieszcza się określenia oceniające wielkość zmiany je-

go nasilenia, np. brak ulgi, ulga niewielka, znaczna, cał-

kowita ulga w bólu. Po rozpoczęciu leczenia ocenę natę-

żenia bólu należy przeprowadzać regularnie. W zależności

od efektów terapii wskazane jest umożliwienie stałego

kontaktu chorego z lekarzem leczącym.

pooperacyjnej jest obserwacja pacjenta w kierunku wy-

stąpienia ewentualnych powikłań (depresja oddechowa,

nudności, wymioty, świąd skóry, niedrożność porażenna

jelit) związanych z podawaniem analgetyków, dlatego

też pielęgniarka opiekująca się pacjentem, u którego pro-

wadzone jest leczenie przeciwbólowe, powinna obok

stopnia nasilenia bólu, prowadzić także obserwację

hemodynamiki (ciśnienie tętnicze, tętno), wentylacji

(częstość oddechów, saturacja) i perystaltyki jelit. Wska-

zana jest także obserwacja miejsca wprowadzenia

cewnika do kanału kręgowego, a co za tym idzie pra-

widłowe zabezpieczenie go opatrunkiem mocującym,

chroniącym go przed przypadkowym przemieszczeniem

się lub niezamierzonym wysunięciem [4]. Równolegle

z oceną podstawowych parametrów życiowych dokony-

wanych przez pielęgniarkę konieczna jest obserwacja ra-

ny pooperacyjnej w kierunku ewentualnego krwawienia

bądź też rozejścia się brzegów rany. Istotne znaczenie

ma również kontrola drożności wyprowadzonych z rany

operacyjnej drenów oraz kontrola ilości i jakości wypły-

wającej wydzieliny. Pielęgniarka we współpracy z leka-

rzem podaje leki przeciwbólowe, dostosowując ich daw-

kę do wieku pacjenta, jego wagi, zastosowanego

znieczulenia czy rodzaju zabiegu chirurgicznego. Leki

przeciwbólowe powinny być podawane regularnie z wy-

przedzeniem, aby pacjent nie odczuwał bólu. Pielęgniar-

ki spędzają najwięcej czasu z pacjentami odczuwającymi

ból, dlatego też ich rola jest kluczowa i polega na: iden-

tyfikacji pacjenta cierpiącego z powodu bólu, ocenie na-

silenia bólu, ścisłej współpracy z wielospecjalistycznym

zespołem w koordynowaniu leczenia bólu, rozpoczęciu

działań mających na celu złagodzenie bólu, ocenie sku-

teczności metod łagodzenia bólu. W związku z udziałem

pielęgniarek w zwalczaniu bólu pooperacyjnego pielę-

gniarki powinny mieć wiedzę w zakresie znajomości me-

chanizmów powstawania bólu, znajomości metod oce-

ny nasilenia i łagodzenia bólu, a także określone

umiejętności m.in. w zakresie edukacji pacjentów i ich

rodzin [13, 15].

Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu

pooperacyjnego

Personel pielęgniarski odgrywa kluczową rolę w zwal-

czaniu bólu pooperacyjnego u chorych poddawanych za-

biegom chirurgicznym. Wszystkie działania podejmowa-

ne przez pielęgniarki powinny polegać na współpracy

z lekarzem – zarówno chirurgiem, jak i anestezjologiem.

Każdy pacjent poddawany planowej operacji powinien

być poinformowany o metodach zwalczania tego rodza-

ju bólu, ponieważ jednym ze sposobów zwalczania bólu

pooperacyjnego jest większa edukacja pacjenta oraz je-

go świadomość doświadczeń operacyjnych [5, 15]. Pa-

cjent powinien wiedzieć, że po zabiegu może występo-

wać ból, jednak istnieją skuteczne metody jego

łagodzenia, że ból będzie systematycznie kontrolowany

i w każdej chwili można zwrócić się o pomoc. Pacjent po-

winien również wiedzieć, że po zastosowanym w trakcie

zabiegu znieczuleniu mogą pojawić się objawy niepożą-

dane, takie jak nudności czy wymioty. Pielęgniarka opie-

kująca się chorym po operacji, narażonym na doznania

bólowe, powinna rozpoznawać niewerbalne objawy bó-

lu (przyspieszenie i spłycenie oddechu, przyspieszenie

tętna, nadmierna potliwość, niewielki wzrost ciśnienia

tętniczego, grymasy na twarzy, płacz, lamentowanie, ję-

czenie, wzdychanie, niekiedy przeklinanie), które może

demonstrować chory, oraz szybko reagować na sygnali-

zowane dolegliwości w celu zapobiegania niekorzystnym

skutkom bólu [4, 9, 15]. Do zadań pielęgniarki należy re-

gularna ocena nasilenia dolegliwości bólowych i odno-

towywanie ich w specjalnych kartach obserwacji [8, 13].

Ważnym elementem zapewnienia odpowiedniej opieki

Podsumowanie

Ból pooperacyjny towarzyszy każdemu pacjentowi

poddanemu zabiegowi chirurgicznemu i stanowi ważny

czynnik obciążający stan ogólny chorego. Lekarze, pielę-

gniarki i pacjenci odgrywają kluczową rolę w drodze

do poprawy uśmierzania bólu pooperacyjnego. Rola pie-

lęgniarek jest ważna zarówno w zakresie monitorowa-

nia bólu, jak i jego zwalczania.

Piśmiennictwo

1. Wordliczek J, Dorogowski J, Krzyżanowska-Kula T i wsp. Metody stosowane

w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego. Przegląd Lekarski 2000; 57: 221-30.

2. Wordliczek J. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego i pourazowego. Nowa

Klinika 2000; 9: 956-63.

133

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2009

3. Piotrowski D, Gaszyński W, Kaszyński Z. Skuteczne zwalczanie bólu

pooperacyjnego i jego implikacje kliniczne. Pol Przegl Chir 1999; 7: 725-32.

4. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Czelej, Lublin 2006.

5. Dobrogowski J, Wordliczek J, Przeklasa-Muszyńska A. Farmakoterapia bólu

pooperacyjnego. Przegl Lek 2000; 57: 215-20.

6. Graczyński MR, Kamiński B. Ból pooperacyjny – dlaczego i jak należy go

leczyć? Sposoby leczenia bólu pooperacyjnego. Anestezjol Intens Ter 1991;

23: 323-9.

7. MacLean K. Postoperative pain: strategy for improving patient experiences.

J Adv Nurs 2004; 46: 179-85.

8. Bowden J. Postoperative pain relief. Pain relief in Current Obstetrics and

Gynecology 1996; 6: 74-9.

9. De Loach JE. Pielęgniarstwo w chirurgii ogólnej. PZWL, Warszawa 1984.

10. Ziser A, Murray MJ. Ból pooperacyjny. Medycyna po Dyplomie 1993; 2:.

11. Kalinowski J. Leczenie bólu pooperacyjnego. Klinika 1993; 2 (6): 9-17.

12. Golec A, Dobrogowski J, Kocot M. Psychologiczne aspekty bólu

pooperacyjnego. Przegl Lek 2000; 57:

13. Idvall E. Nursing documentation of postoperative pain management. J Clin

Nurs 2002; 1: 734-42.

14. Good M. Effects of relaxation and music on postoperative pain: a review.

J Adv Nurs 1996; 24: 905-14.

15. Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E, Drobnik L i wsp. Uśmierzanie bólu

pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 9: 9-22.

16. Wordliczek J, Dobrogowski J. Patofizjologia bólu pooperacyjnego. Przegl

Lek 2000; 57: 201-10.

17. Gaca M, Kokot N. Leczenie bólu pooperacyjnego. Problemy Lekarskie 1996;

35: 141-51.

18. Wordliczek J, Dobrogowski J. Ból po zabiegach operacyjnych. Przegl Urol

2003; 3: 50-8.

19. Piotrowski D, Gaszyński W, Kaszyński Z. Współczesne metody zwalczania

bólu pooperacyjnego. Anestezjol Intens Ter 1996; 28: 29-33.

20. Cohen F. Postsurgical pain relief: patients status and nurses medication

choices. Pain 1980; 9: 265-74.

134

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: