ZUS Z-7 - Zastępcza asygnata zasiłkowa.pdf

(125 KB) Pobierz
Z-7.indd
ZASTĘPCZA ASYGNATA ZASIŁKOWA
Stwierdza się, że Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PE SEL NIP
X
Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
ma prawo do zasiłku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * )
— dalszego zasiłku za okres od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r.
Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy seria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obejmuje okres
od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r. Z okresu orzeczonego w powołanym zaświadczeniu
wypłacono wynagrodzenie za okres od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r. wg listy wypłat
nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r.
ZUS Z-7
3763529.002.png 3763529.003.png 3763529.004.png
Zasiłek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * ) za okres od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r.
na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podać rodzaj dokumentu)
Ostatniej wypłaty dokonano wg listy wypłat nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r.
* ) Wymienić rodzaj zasiłku:
– chorobowy,
– opiekuńczy,
– macierzyński lub w wysokości zasiłku macierzyńskiego,
– świadczenie rehabilitacyjne.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(pieczęć pracodawcy) (data, podpis i pieczęć upoważnionego pracownika)
Lista wypłat
Stawka
w %
Zasiłek za okres
Do wypłaty
Rodzaj zasiłku
Nr z dnia poz.
od do liczba dni
zł
gr
Obliczył . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sprawdził . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Razem
(pieczęć „wypłacono”)
ZUS Z-7
3763529.005.png 3763529.001.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin