04.04.2005                                                                                                                                      Chirurgia [W6]

Procesy nowotworowe żołądka i jelita cienkiego

Rak żołądka

Czynniki ryzyka

·         osoby z grupą krwi A

·         czynniki dietetyczne: bogata w skrobię, mięso, białko, uboga w jarzyny

stany przednowotworowe, przedrakowe

·         polipy gruczolakowate

·         wrzody trawienne

·         nieżyt zanikowy błony śluzowej – nieleczony może prowadzić do metaplazji jelitowej i rozrostu

·         metaplazja jelitowa – może także powstawać samoistnie

·         ogniska dysplazji (ogniska zanikowe z uszkodzeniem śluzówki)

·         nieżyt zanikowy (w przebiegu niedokrwistości złośliwej) 0 na podłożu immunologicznym metaplazja karcynogenna

·         błona śluzowa w stanach po resekcji żołądka

wpust i odźwiernik – oddzielają przełyk z treścią zasadową i XII-cę też treści zasadowej od żołądka o treści kwaśnej

gdy niedomoga wpustu – zarzucanie treści kwaśnej do przełyku,mogą powstawać nadźerki, przełyk Bareta, metaplazja

gdy niedomoga odźwiernika – zarzucanie treści żołądkowej do XII-cy, ale także i żółci do żołądka (zółć ma działanie metaplazmatyczne)

gdy resekcja:

Bilirod I – połączenie XII-cy (podciągnięcie XII-cy) z częścią żółądka – nie ma odźwiernika

Bilirod II – pierwsza pętla jelita cinkiego zespolona z żółądkiem, pominięcie XII-cy, wówczas żółć wlewa się do żołądka

Bilirod II + zespolenie jelitowo – jelitowe (Browna) – wówczas nie ma podrażnienia żołądka żółcią

Nowotwory żołądka – najczęściej gruczolakoraki typu galaretowatego

Klasyfikacja laurenowska – związana z czynnikiem inicjującym

1.      typ jelitowy, czynniki inicjujące: żywienie, procesy endogenne (epidemiczne) – podłoże epidemiczne

2.      typ rozlany, czynniki inicjujące: czynniki genetyczne, immunologia – podłoże genetyczne

3.      typ mieszany, czynnik endogenny pobudzający czynnik genetyczny

proces nowotworowy rozwija się na przestrzeni lat, bardzo późno daje objawy, początkowo objawy są bardzo słabo zaznaczone

wczesne raki żołądka – możliwość leczenia endoskopowego

podział makroskopowy raka żołądka

badanie endoskopowe

·         raki wczesne

rak który obejmuje warstwę śluzową i podśluzową, naciekanie obejmuje tylko warstwę podśluzową

1-4 lat – okres wczesnego raka

nie daje żadnych dolegliwości, można przeoczyć zmianę w badaniu endoskopowym

·         raki zaawansowane

nacieka warstwy głębsze, błonę podstwaną i ...

klasyfikacja Bormana

I0 guzek dobrze odgraniczony, niczym się nie charakteryzuje, ma równe brzegi

II0 guzek bardzie wyrazisty, brzegi uniesione do góry, odgraniczone od otoczenia

III0 brzegi stają się nierówne

IV0 lita rozlana zmiana w ścianie ,guz powoduje zwężenie światła żołądka, wóczas leczenie tylko paliatywne, pacjent i tak jest „stracony”

B ważna wczesna diagnostyka populacyjna!!!

Bo rak bardzo późno daje objawy

objawy

Objaw podstawowy:

·         dyskretan utrata łaknienia

·         objawy dyspeptyczne

objawy prognostyczne

·         spadki wagi ciała (katabolizm jest znaczący)

·         objawy niedokrwistości

raka żołądka bardzo łatwo przeoczyć i bardzo trudno rozpoznać, bardzo ważne jest badanie endoskopowe, test ureazowy

Leczenie

·         chirurgiczne – jeśli może wchodzić w grę

-          radykalne – usunięcie zmiany i korespondujących węzłów chłonnych

w zależności od lokalizacji zmiany

zmiana blisko lub niedaleko odźwiernika, zmiana nie jest bardzo  (Borman I,II) – resekcja sublokalna żołądka + nI (usunięcie węzłów chłonnych położonych przy żołądku ew idących do żledziony) i zespoenie z jelitem cienkim bo XII-cy nie da się podciągnąć

-          gastrektomia – resekcja całkowita żołądka gdy zmiana jest poważniejsza lub zlokalizowana bliżej wpustu

zespolenie jelitowo – przełykowe + nIII (usunięcie węzłów chłonnych także śledziony)

·         leczenie paliatywne (chirurgia paliatywna) – gdy nowotwór zlokalizowany w żołądku z dużym procesem nowotworowym z zajętymi węzłami chłonnymi w pobliżu kreski, śledziony, okołoaortalne

            leczenie paliatywne – wydłuża życie, poprawia komfort życia

usunięcie węzłów chłonnych – zabieg ciężki, obciążony dużym ryzykiem dlatego nie usówa się węzłów chłonnych tylko masę guzową

resekcja subtotalna

Najczęściej przerzuty z żołądka idą do wątroby (drogą żyły wrotnej), mogą iść do płuc, trzewi

Złe wyniki w leczeniu pacjentów operacyjnych (Brown I, II) takich że leczenie operacyjne da efekt całkowitego wyleczenie

30% przeżywa 5 lat (po 5 latach uznaje się pacjenta za wyleczonego w pełni)

70% nie

jest to związane ze zbyt późnym rozpoznaniem

Nowotwory łagodne

·         mięsak gładkokomórkowy

łatwy do leczenia, rozpoznania, nie daje następstw, nacieka śródściennie

badanie endo USG – endoskop z końcówką...

                                  widać ścianę żołądka i otoczenie, można sprawdzić głębokość

                                  nacieku, czy nacieka inne narządu, ocena zmian rozrostowych

·         nerwiak żołądka

zmiana odcinkowa, lokalna, wychodząca z tkanki nerwowej

nie są złośliwe, są łatwe do leczenia (wycięcie części ściany żołądka)

·         zmiany polipowate, gruczolakowate

po jakimś czasie mogą przejść w proces złośliwy

leczenie – endoskopowe lub chirurgiczne w zależności od ilości zmian

pojedyncze polipy nadające się do usunięcia pętlą – endoskopowo z pobraniem wycinka z podścieliska po usunięciu polipa i kontrola po jakimś czasie (usunięcie polipa w całości razem z podstawą)

polipy mnogie (jeden obok drugiego) –leczenie operacyjne

usówamy polipy w całości razem z podstawą

Stany przednowotworowe – leczone endoskopowo

Leczenie daje pełne wyleczenie

Bardzo ważne wczesne wykrywanie

Gdy krwawienie z odbytu

·         per rectum

·         kolonoskopia

1