ZWUA.pdf

(36 KB) Pobierz
zwua.cdr:CorelDRAW
P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJANIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS ZWUA
WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ /
KONTYNUOWANIE UBEZPIECZEÑ
I. DANE ORGANIZACYJNE
02. WYREJESTROWANIE
Z UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
03. WYREJESTROWANIE
Z UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO
04. ZG£OSZENIE KOREKTY
DANYCH O WYREJESTROWANIU
Z UBEZPIECZEÑ SPO£ECZNYCH /
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
01. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH I UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO
1)
1)
1)
1)
05. Data nadania (dd / mm / rrrr)
06. Nalepka R
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01.
(wpisaæ bez kresek)
02. REGON
03. PESEL
04. Rodzaj dokumentu:
jeli dowód osobisty, wpisaæ ,
jeli paszport -
05. Seria i numer dokumentu
1
06. Nazwa skrócona
2
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEÑ
01. PESEL
02. NIP (wpisaæ bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu
(wype‡ni æ jak pole II.04)
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imiê pierwsze
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
IV. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
2)
Rodzaje ubezpieczeñ
(wpisaæ w odpowiednim polu)
X
Od dnia
(dd / mm / rrrr)
Kod
przyczyny
wyrejestrowania
2)
02. Emerytalne
03.
04.
05. Rentowe
06.
07.
08. Chorobowe
09.
10.
11. Wypadkowe
12.
13.
14. Zdrowotne
15.
16.
V. WNIOSEK O KONTYNUOWANIE UBEZPIECZEÑ
02. Data, od której osoba
zainteresowana zamierza kontynuowaæ
ubezpieczenia emerytalne i rentowe
(dd / mm / rrrr)
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
2)
VI. OWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
VII. OWIADCZENIE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ
Z UBEZPIECZEÑ / KONTYNUUJ¥CEJ UBEZPIECZENIA
Owiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Owiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej
01. Podpis osoby wyrejestrowywanej z ubezpieczeñ /
kontynuuj¹cej ubezpieczenia
03. Piecz¹tka p³atnika
VIII. ADNOTACJE ZUS
1) Wpisaæ w odpowiednim polu.
2) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.
X
NIP
INNY NUMER
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
30604567.001.png
 

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin