odlezyny.pdf

Nr 1(4), 2009

KWARTALNIK

Etiologia i patogeneza

powstawania odleżyn

Aktualne metody

leczenia odleżyn

Porównanie zastosowania

wybranych opatrunków

Schemat zastosowania

nowoczesnych opatrunków ConvaTec

Wydawnictwo rekomendowane przez:

Etiologia i patogeneza powstawania

odleżyn

Dr n. med. Maciej Sopata

Odleżyna – to obszar miejscowej martwicy tka -

nek, powstający na skutek ograniczenia lub prze -

rwania krążenia z powodu ucisku na naczynia

krwionośne tkanek miękkich.

Drn.med.MaciejSopata,KatedraiKlinikaMedycyny

Paliatywnej,UniwersytetMedyczny

im.K.Marcinkowskiego,os.Rusa25A,Poznań

Zdjęcie 2. Odleżyna II stopnia

1. DEFINICJA

Do uszkodzenia skóry może rów-

nież dojść w wyniku powtarzającego

się ucisku przekraczającego średnie

ciśnienie w naczyniach włosowatych

skóry, powodujące uszkodzenie śród-

błonka i zakrzepy płytkowe. Nawet

umiarkowany ucisk, nieprzekracza-

jący granic fizjologicznych, może spo-

wodować uszkodzenie skóry, jeżeli się

często powtarza.

W świetle obecnych badań i dowo-

dów nie jest słuszne przekonanie, że

ciśnienie 35 mm Hg jest kluczową

wartością, powyżej której następuje

niedokrwienie i martwica tkanek.

Zwraca się uwagę na każde ciśnie-

nie, o każdej wartości i każdym cza-

sie trwania.

Drugim czynnikiem odpowiada-

jącym za powstanie odleżyny są siły

ścinające. W odróżnieniu od ciśnie-

nia działającego prostopadle do

powierzchni skóry, działają one

w płaszczyźnie równoległej i powo-

dują jej przesuwanie względem struk-

tur położonych głębiej. Niemożliwe

jest, by te dwie siły występowały

oddzielnie. Efektem tego jest zamknię-

cie dopływu krwi do rozległych obsza-

rów skóry, co ma gorsze skutki niż

ucisk prostopadły. Siły ścinające dzia-

łają np. u chorego unieruchomio-

nego, leżącego na wznak na łóżku

z uniesioną górną częścią ciała.

Ucisk występuje pomiędzy wypu-

kłościami kostnymi a podłożem, na

którym przebywa pacjent. Proces ten

może dotyczyć wszystkich warstw –

naskórka, skóry właściwej, tkanki pod-

skórnej, powięzi mięśni, a także struk-

tur podporowych, jak ścięgna, torebki

stawowe, stawy i kości.

Okolice najbardziej predyspono-

wane do powstawania odleżyn to:

• okolice krętarzy

• okolica kości krzyżowej

• okolice guzów kulszowych

• łokcie

• pięty

• uszy

• okolica potyliczna

Zdjęcie 1. Odleżyna I stopnia

cia światła naczyń krwionośnych przez

ciśnienie działające z zewnątrz i śród-

błonkowych uszkodzeń w mikrokrą-

żeniu spowodowanych siłami ścina-

jącymi.

Te dwa procesy, w praktyce czę-

sto zachodzące jednocześnie, powo-

dują serię patofizjologicznych zmian

prowadzących do uszkodzenia skóry

i pojawienia się odleżyny. Często dołą-

cza się do tego tarcie, które może

bezpośrednio uszkadzać skórę. Nie

jest jednak do końca wiadomym, dla-

czego u jednego chorego odleżyny

powstają, a u innego w podobnych

warunkach nie. Pod uwagę bierze

się wielkość i czas trwania ciśnie-

nia działającego na skórę oraz wraż-

liwość skóry i struktur niżej położo-

nych, poddanych jego działaniu.

W patogenezie odleżyn ważne jest

zarówno długotrwałe działanie

niskiego ciśnienia, jak i nawet krót-

kotrwałe działanie wysokiego ciśnienia.

2. PATOGENEZA

POWSTAWANIA

ODLEŻYN

2.1 Patogeneza

Patomechanizm powstawania

odleżyn warunkowany jest przez wiele

czynników, jednak jako podstawowe,

a zarazem najistotniejsze, uznaje się:

• ciśnienie proste

• tarcie

• boczne siły ścinające

Odleżyna powstaje głównie

jako efekt dwóch procesów: zamknię-

CZYNNIKIWEWNĘTRZNE/specyficznedlapacjenta/

Zdjęcie 3. Odleżyna III stopnia

• stan ogólny i odżywienie

• typ budowy – np. otyłość, wyniszczenie

• ruchomość – ograniczenie ruchomości, niedowłady

• nietrzymanie moczu lub stolca

• czynniki neurologiczne – brak czucia bólu, ucisku, rozciągania itp.

• czynniki naczyniowe – cukrzyca, miażdżyca, niewydolność krąże-

nia, PChOP

CZYNNIKIZEWNĘTRZNE/otoczeniepacjenta/

Istnieje szereg zewnętrznych

i wewnętrznych czynników predyspo-

nujących, które zmniejszają indywi-

dualną tolerancję skóry na działające

siły. Prezentuje je tabela 1.

• ciśnienie – czas trwania i wielkość

• tarcie i siły ścinające – szczególnie u chorych z wrażliwą skórą

• stan skóry – uszkodzenia przez nietrzymanie moczu lub kału

Tabela 1. Niektóre czynniki wpływające na powstawanie odleżyn

2.2CZYNNIKI

ZEWNĘTRZNE

Są to pochodzące z otoczenia

pacjenta, opisywane wcześniej, ciśnie-

nie proste, tarcie i siły ścinające, jak

również stan skóry, np. skóra draż-

niona przez wilgoć przy nietrzyma-

niu moczu, czy stolca.

Typ budowy – jest ważny zarówno

u pacjenta wyniszczonego, gdzie ist-

nieje większy nacisk w miejscach

wyniosłości kostnych i ścięgien, jak

i u pacjenta otyłego, który może lepiej

jest chroniony przed uciskiem, lecz

istnieje większe ryzyko pojawienia się

sił ścinających i problemów z prowa-

dzeniem odpowiedniej profilaktyki.

Ograniczenie ruchomości chorego –

powoduje brak pojawiającej się spon-

tanicznie redystrybucji ciśnienia w miej-

scach ucisku i jest przyczyną większego

zagrożenia rozwoju odleżyn w tych

miejscach.

2.3CZYNNIKI

WEWNĘTRZNE

Są specyficzne dla indywidual-

nego chorego i upośledzają zdolność

skóry do odpowiedzi na działające

siły, wpływając na czucie, przepływy

tkankowe i metabolizm skóry. Należą

do nich: stan zdrowia i odżywienia,

typ budowy ciała, ruchomość, nie-

trzymanie moczu i stolca, czynniki

neurologiczne, np. zaburzenia czu-

cia, czynniki naczyniowe, np. cukrzyca

i miażdżyca.

Stan ogólny i odżywienie – są klu-

czowe dla procesów zachodzących

w organizmie, w tym szczególnie dla

prawidłowego metabolizmu tkanek.

Złe odżywienie hamuje procesy

naprawy tkankowej i powoduje rów-

nież, że tkanka jest mniej odporna

na uszkodzenie. Wyniszczony pacjent,

u którego obserwujemy zanik tkanki

podskórnej, jest bardziej zagrożony

ryzykiem powstania odleżyn szcze-

gólnie w miejscach wyniosłości kost-

nych.

Zdjęcie 5. Odleżyna V stopnia

Czynniki neurologiczne i naczy-

niowe – powodują zaburzenia w skó-

rze i mięśniach, wpływają na ich funk-

cjonowanie i perfuzję tkankową, co

u pacjentów np. z SM, po wylewach,

z uszkodzeniem rdzenia, cukrzycą,

miażdżycą czy niewydolnością krą-

żenia szczególnie naraża na ryzyko

rozwoju odleżyn. Wpływ tych czynni-

ków na powstawanie odleżyn nie jest

dostatecznie wyjaśniony i wymaga

dalszych badań. Jakkolwiek ciśnienie

i siły ścinające są ciągle uznawane

za główną przyczynę uszkodzenia

tkanek i powstawania odleżyn, to

analiza ich roli oraz obecność i wpływ

innych czynników predysponujących,

wskazuje na wieloczynnikowość i wie-

lowymiarowość tego procesu.

Zdjęcie 4. Odleżyna IV stopnia

Nietrzymanie moczu lub stolca –

może powodować macerację skóry,

co powoduje jej chemiczne i mecha-

niczne uszkodzenie i może być też

przyczyną infekcji szczególnie wtedy,

gdy działają tarcie i siły ścinające.

www. convatec.pl

Aktualnemetodyleczeniaodleżyn

Dr n. med. Maciej Sopata

W celu prawidłowego leczenia odleżyn należy

znać ich podział.

żyny za pomocą specjalnego, pół-

przepuszczalnego, pochłaniającego

nadmiar wysięku opatrunku, co

powoduje przyspieszenie leczenia

o około 50%. Koncepcja ta nie

została wprowadzona do praktyki

natychmiast. Początkowe doniesie-

nia zdawały się potwierdzać obawy

o możliwość infekcji w ranie i sta-

nowiły początkowo jej krytykę.

Kolejne i obecnie publikowane bada-

nia dowodzą, że opatrunki półprze-

puszczalne nie zwiększają ryzyka

infekcji w większości ran przewle-

kłych i urazowych zwłaszcza

w porównaniu z tradycyjnymi gazo-

wymi opatrunkami przepuszczal-

nymi, które są jeszcze niejednokrot-

nie częściej używane.

W 1979 roku Turner sformułował

warunki jakie powinien spełniać idealny

opatrunek. Powinien on:

• utrzymywać wysoką wilgotność

pomiędzy nim a raną,

• usuwać nadmiar wysięku

i toksycznych cząstek,

• nie przylegać do rany, być

nieprzepuszczalnym dla bakterii,

• pozwalać na prawidłową

wymianę gazową,

• utrzymywać odpowiednią

temperaturę bliską temperaturze

ciała,

• być nietoksycznym i niealer-

gizujacym,

• być łatwym do wymiany i nie

uszkadzać nowo powstałych

tkanek.

W użyciu zwraca się również

uwagę na takie cechy, jak możli-

wość wyboru postaci i wielkości opa-

trunku, jego odporności na tarcie

Dr n. med. Maciej Sopata

KatedraiKlinikaMedycynyPaliatywnej,Uniwersytet

Medycznyim.K.Marcinkowskiego,os.Rusa25A,Poznań

1.Podziałodleżyn

lecz martwica może także dotyczyć

tkanek otaczających. Dno może być

pokryte czarną martwicą.

StopieńV – zaawansowana

martwica rozpościera się do powięzi

i mięśni. Zniszczenie może także

obejmować stawy i kości. Powstają

jamy mogące się komunikować

między sobą. W ranie znajdują się

rozpadające masy się tkanek i czarna

martwica.

W praktyce klinicznej za najbar-

dziej użyteczny uważam 5-stopniowy

podział wg Torrance'a:

StopieńI – blednące zaczer-

wienienie – reaktywne przekrwienie

i zaczerwienienie w odpowiedzi na

działające ciśnienie. Lekki ucisk pal-

cem powoduje zblednięcie zaczer-

wienienia, co wskazuje, że mikro-

krążenie jest jeszcze nieuszkodzone.

StopieńII – nieblednące zaczer-

wienienie – rumień utrzymuje się po

zniesieniu ucisku. Spowodowane jest

uszkodzeniem mikrokrążenia, zapa-

leniem i obrzękiem tkanek. Może

pojawić się powierzchniowy obrzęk,

uszkodzenia naskórka i pęcherze.

Zwykle towarzyszy temu ból.

StopieńIII – uszkodzenie peł-

nej grubości skóry do granicy

z tkanką podskórną.

Brzegi rany są dobrze odgrani-

czone, otoczone obrzękiem i rumie-

niem. Dno rany jest wypełnione

czerwoną ziarniną lub żółtymi

masami rozpadających się tkanek.

StopieńIV – uszkodzenie obej-

muje również tkankę podskórną.

Martwica tkanki tłuszczowej spo-

wodowana jest zapaleniem i zakrze-

picą małych naczyń. Brzeg odle-

żyny jest zwykle dobrze odgraniczony,

2. Opatrunki

W 1962 roku Winter, w bada-

niach nad leczeniem ran skóry nie-

pełnej grubości u świnki morskiej,

po raz pierwszy zauważył, że rana

pokryta błoną poliuretanową naskór-

kuje dwukrotnie szybciej w porów-

naniu z raną pozostawioną na

otwartym powietrzu.

Następna praca Himana i Maiba-

cha opublikowana rok później, wyko-

nana na ludziach, potwierdzała te

spostrzeżenia, lecz ostrzegała rów-

nież, że używanie opatrunków utrzy-

mujących wysoką wilgotność może

być ograniczone z powodu ryzyka

infekcji.

Te obserwacje dały początek kon-

cepcji wilgotnego leczenia ran, w tym

również ran odleżynowych. Polega

ona na zamknięciu gojącej się odle-

Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093

i uszkodzenia, zdolność do utrzy-

mywania się na ranie, łatwość zało-

żenia i usunięcia oraz cenę.

Ta wiedza pozwoliła na rozwój

i produkcję różnego rodzaju nowo-

czesnych biologicznych, półsynte-

tycznych i syntetycznych materiałów

opatrunkowych, które służą do lecze-

nia odleżyn oraz innych ran goją-

cych się wtórnie, takich jak: owrzo-

dzenia żylne goleni, stopa cukrzycowa

lub rany chirurgiczne.

Produkowane obecnie na

świecie opatrunki można podzielić

na siedem głównych grup:

• błony poliuretanowe

• hydrokoloidy

• hydrożele

• gąbki poliuretanowe

• dekstranomery

• opatrunki alginianowe

• inne lub złożone

Mogą być one stosowane do

leczenia odleżyn o każdym stopniu

zaawansowania. Ponieważ różnią

się jednak budową, a co za tym

idzie właściwościami, niezbędna jest

ich znajomość w celu zastosowania

najbardziej odpowiedniego w danej

sytuacji klinicznej.

Opatrunki te z bardzo dobrym

efektem można stosować również

do leczenia różnego rodzaju ran

gojących się wtórnie – owrzodzeń

żylnych goleni, ran chirurgicznych,

oparzeń I i II stopnia oraz miejsc po

pobraniu przeszczepu.

W praktyce szpitalnej i w domu

do leczenia odleżyn stosujemy i pole-

camy klasyfikację opartą na modelu

angielskim, a nazywaną przez nie-

których „systemem kolorowym” –

w zależności od etapu gojenia i koloru,

jaki ma odleżyna.

I tak rany „czarno/brązowe” to

te pokryte suchą martwicą, rany

„żółte” to te pokryte martwicą roz-

pływną, rany ziarninujące są „czer-

wone”, a naskórkujące „różowe”.

3.Modelklasyfikacjiran

Tabela 2. Model klasyfikacji ran

(na następnej stronie).

BŁONYPÓŁPRZEPUSZCZALNE

OpSite ® – Smith & Nephew

Tegaderm ® – 3M

Bioclusive – Johnson & Johnson

3.1Rany„czarne”

Odleżyny takie mają charakte-

rystyczny, czarny, czasami brązowy

kolor, który pochodzi od suchej

i twardej lub miękkiej martwicy. Są

to głównie odleżyny głębokie IV,

a nawet V stopnia. Martwica znaj-

duje się w dnie, na całości rany lub

jej części. Często występują w takich

odleżynach uchyłki i kieszenie.

Naszym celem w leczeniu takiej rany

jest oczyszczenie odleżyny poprzez

usunięcie lub rozpuszczenie mar-

twicy. Można to wykonać chirurgicz-

nie, ale niezbędne jest posiadanie

odpowiedniego sprzętu i doświad-

czenia. Jest to również czynność,

która może być nieprzyjemnie odczu-

wana przez chorego. Bardzo sku-

teczną metodą jest oczyszczanie

przy pomocy antyseptyku – zmie-

nianych dwa razy dziennie gazików

nasączanych Octeniseptem. Popu-

larne staje się oczyszczanie przy

pomocy larw muchy Lucilla sericata ,

tzw. biochirurgia.

Grupą opatrunków mających

tutaj zastosowanie są hydrożele, które

HYDROŻELE

Aquagel ® – Kik Gel

IntraSite Gel ® – Smith & Nephew

Hydrosorb ® – Hartmann

HYDROKOLOIDY

Granuflex ® – ConvaTec

Comfeel ® – Coloplast

Hydrocol ® – Hartmann

Tegasorb ® – 3M

DEKSTRANOMERY

Debrisan ® – Pharmacia

Acudex ® – Polfa

Iodosorb ® – Perstorp Pharma

ALGINIANY

KALTOSTAT ® – ConvaTec

Kaltogel ® – ConvaTec

Sorbalgon ® – Hartmann

OPATRUNKI

POLIURETANOWE

Allevyn ® – Smith & Nephew

Tielle ® – Johnson & Johnson

Biatain ® – Coloplast

Permafoam ® – Hartmann

INNE/MIESZANE

AQUACEL ® , AQUACEL Ag ® – Convatec

Granugel ® – ConvaTec

Versiva ® XC™ – ConvaTec

Purilon ® – Coloplast

Nu-Gel ® – Johnson&Johnson

Actisorb ® Silver 220 – Johnson & Johnson

Tabela. 1. Rodzaje opatrunków

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: