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.........................................., dn. .................................
Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ...............................................
...................................................
Na podstawie art. 209, § 1-3 kp zgłaszam z dniem ................................ rozpoczęcie
działalności .................................................................................................................
Podstawowa działalność to .......................................................................................
Stosowane technologie: ................................................................................................................
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Stosowane substancje szkodliwe: ................................................................................................
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Przeprowadzono badania środowiska pracy w dniu .......................................
Wyniki badań przesyłamy w załączeniu
W pomieszczeniach pracy zastosowano następujące środki ochrony zbiorowej:
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Pracowników zatrudnionych przy ................................................................................................
dodatkowo wyposażono w środki ochrony indywidualnej ..........................................................
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(podpis pracodawcy)
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