01_Zalecenia.pdf

ZALECENIA

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym

— 2011 rok

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Zespół redagujący: Krystyna Widecka, Tomasz Grodzicki, Krzysztof Narkiewicz, Andrzej Tykarski,

Joanna Dziwura

Zespół ekspertów: Marcin Adamczak, Marzena Chrostowska, Danuta Czarnecka, Grzegorz Dzida,

Krzysztof J. Filipiak, Zbigniew Gaciong, Jerzy Gąsowski, Jerzy Głuszek, Barbara Gryglewska,

Andrzej Januszewicz, Kalina Kawecka-Jaszcz, Jacek Manitius, Anna Posadzy-Małaczyńska,

Tomasz Tomasik, Adam Windak, Beata Wożakowska-Kapłon, Tomasz Zdrojewski

do zwiększenia wykrywalności nadciśnienia tętni-

czego. Ich istota polega przede wszystkim na możli-

wie wczesnym zdiagnozowaniu choroby w jej bez-

objawowym okresie, w którym związane z nią szko-

dy są jeszcze ograniczone.

Ze względu na niską wykrywalność nadciśnienia

tętniczego w Polsce zaleca się, aby przesiewowymi

pomiarami ciśnienia tętniczego objąć wszystkie oso-

by dorosłe, u których pomiary ciśnienia tętniczego

(BP, blood pressure) powinny być wykonywane

przynajmniej raz w roku niezależnie od wcześniej-

szych wartości ciśnienia.

Mianem prewencji wtórnej późnej (trzeciorzędo-

wej) określa się działania podejmowane wobec osób

z rozpoznaną chorobą, których celem jest zapobie-

żenie lub przynajmniej odsunięcie w czasie jej nie-

korzystnych następstw.

Prewencję pierwotną można podzielić na popula-

cyjną, ukierunkowaną na ogół osób zagrożonych

chorobą, oraz celowaną, dotyczącą pacjentów zagro-

żonych w stopniu większym niż ogół populacji.

Działania z zakresu pierwotnej prewencji celo-

wanej nadciśnienia tętniczego powinny być skoncen-

trowane na następujących grupach osób:

1. Pacjenci z rodzinnym obciążeniem chorobami

układu krążenia (udar, zawał serca, niewydol-

ność serca) — kobiety przed 65. rż., mężczyźni

przed 55. rż.

2. Osoby z cukrzycą lub współistniejącą chorobą

nerek.

3. Chorzy z przynajmniej dwoma klasycznymi czyn-

nikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

4. Osoby z BP ≥ 130/85 mm Hg.

Wprowadzenie

Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Nadciś-

nienia Tętniczego (PTNT) oddaje w Państwa ręce

uaktualnione wytyczne dotyczące zasad postępowa-

nia w nadciśnieniu tętniczym.

W ciągu trzech lat, które upłynęły od ogłoszenia

poprzednich zaleceń PTNT, opublikowano wyniki

wielu ważnych badań, w których oceniano leczenie

hipotensyjne. Ich wyniki rozszerzyły zakres infor-

macji dostępnych do 2008 roku, modyfikując niektó-

re z wcześniejszych koncepcji, między innymi spoj-

rzenie na wartości progowe ciśnienia tętniczego, od

których należy rozpoczynać leczenie, i wartości do-

celowe, do jakich należy dążyć.

Niniejszy dokument bazuje w głównej mierze na

zaleceniach PTNT z 2008 roku oraz na aktualizacji

wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnie-

nia Tętniczego (ESH, European Society of Hyper-

tension ) z 2009 roku.

I. Prewencja nadciśnienia tętniczego

Rozwojowi nadciśnienia tętniczego można za-

pobiegać przede wszystkim poprzez wpływ na uwa-

runkowania środowiskowe, a zwłaszcza styl życia

pacjenta. Działania zapobiegawcze powinny być

ukierunkowane zarówno na osoby, u których jeszcze

nie doszło do rozwoju choroby (prewencja pierwot-

na), jak i te, u których nadciśnienie tętnicze już ist-

nieje (prewencja wtórna). Działania z zakresu pre-

wencji wtórnej wczesnej (drugorzędowej) zmierzają

www.nt.viamedica.pl

nadciśnienie tętnicze rok 2011, tom 15, nr 2

1. Określenia przyczyny podwyższonego BP (nadciś-

nienie pierwotne czy wtórne).

2. Wykrycia ewentualnych powikłań narządowych

i innych chorób, w tym układu sercowo-naczy-

niowego, a także stopnia ich zaawansowania.

3. Wykrycia innych czynników ryzyka sercowo-na-

czyniowego.

Dane do takiej oceny powinny pochodzić z do-

kładnie zebranych wywiadów, badania przedmioto-

wego, badań laboratoryjnych i innych badań diagno-

stycznych (zależnie od potrzeby).

II. Rozpoznanie i klasyfikacja

Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego

jest prawidłowo wykonany pośredni pomiar BP (Za-

łącznik nr 1).

Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli:

1. Średnie wartości BP (wyliczone co najmniej

z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej

dwóch różnych wizyt), są równe lub wyższe niż

140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP, systolic

blood pressure ) i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego

(DBP, diastolic blood pressure ).

2. Średnie wartości BP (wyliczone z dwóch po-

miarów dokonanych podczas jednej wizyty ), są rów-

ne lub wyższe niż 180 mm Hg dla SBP i/lub

110 mm Hg dla DBP, po wykluczeniu czynników

podwyższających wartości ciśnienia, na przykład:

lęku, bólu, spożycia alkoholu.

3. Na podstawie wiarygodnych danych z wywia-

dów lub dokumentacji pacjenta (wartości BP lub fakt

zażywania leków hipotensyjnych).

W wytycznych z 2011 roku utrzymana zostaje klasy-

fikacja nadciśnienia z podziałem na trzy stopnie i wy-

różnieniem podtypu izolowanego nadciśnienia skur-

czowego (ISH, isolated systolic hypertension ). W klasyfi-

kacji utrzymano też podział prawidłowych wartości BP

na optymalne, prawidłowe i wysokie prawidłowe.

Wysokość BP ma podstawowe znaczenie przy

stratyfikacji ryzyka u chorego. Pozostałe elementy

niezbędne do tej oceny lekarz musi uzyskać na pod-

stawie wywiadów, badania przedmiotowego i badań

dodatkowych.

Szczegółową klasyfikację nadciśnienia tętniczego

przedstawiono w tabeli I.

Badanie podmiotowe

W badaniu podmiotowym należy szczególnie

zwrócić uwagę na uzyskanie informacji dotyczą-

cych czasu trwania nadciśnienia, stwierdzanych

wcześniej wartości BP oraz stosowanego leczenia,

danych wskazujących na charakter objawowy nad-

ciśnienia, obecność czynników ryzyka, objawów

chorób współistniejących oraz ustalenie czynników

rodzinnych i środowiskowych, mających znacze-

nie w wyborze postępowania (tab. II).

Badanie przedmiotowe

U każdego pacjenta należy przeprowadzić pełne

badanie przedmiotowe ze szczególnym zwróceniem

uwagi na wykrywanie patologii wskazujących na

nadciśnienie wtórne oraz obecność powikłań narzą-

dowych (tab. III).

Ważne jest udokumentowanie obecności nadwa-

gi i otyłości, a zwłaszcza otyłości brzusznej. Jako kry-

terium otyłości brzusznej przyjęto zwiększony ob-

wód pasa (w pozycji stojącej) wynoszący u męż-

czyzn

80 cm.

Nadwagę rozpoznaje się, gdy wyliczony na

podstawie masy ciała i wzrostu wskaźnik masy cia-

ła: BMI ( body mass index ) = masa ciała [kg]/

/(wzrost [m]) 2 wynosi ≥ 25 kg/m 2 , a otyłość, gdy

jest ≥ 30 kg/m 2 .

≥

94 cm, a u kobiet

≥

III. Badanie chorego

Ocena kliniczna chorych, u których stwierdzono

nadciśnienie tętnicze, powinna dotyczyć trzech za-

gadnień:

Tabela I. Klasyfikacja ciśnienia prawidłowego i nadciśnienia tętniczego

Kategoria

SBP [mm Hg]

DBP [mm Hg]

Optymalne

< 120

< 80

Prawidłowe

120–129

i/lub

80–84

Wysokie prawidłowe

130–139

i/lub

85–89

Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia

140–159

i/lub

90–99

Nadciśnienie tętnicze 2. stopnia

160–179

i/lub

100–109

Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia

≥ 180

i/lub

≥ 110

Izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe*

≥ 140

< 90

*Stopnie 1., 2., 3. w zależności od wartości SBP

www.nt.viamedica.pl

Zalecenia

Tabela II. Kluczowe elementy badania podmiotowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

1. Czas utrzymywania się podwyższonego ciśnienia tętniczego, stwierdzane wcześniej wartości

2. Dane wskazujące na wtórne nadciśnienie tętnicze:

— choroby nerek w wywiadzie rodzinnym (wielotorbielowatość nerek)

— choroby nerek, zakażenia dróg moczowych, krwiomocz, białkomocz, nadużywanie leków przeciwbólowych

— przyjmowanie leków/innych substancji: doustne środki antykoncepcyjne, efedryna lub pseudoefedryna, kokaina, amfetamina, steroidy,

niesteroidowe leki przeciwzapalne, erytropoetyna, cyklosporyna, napoje energetyzujące zawierające kofeinę

— epizody osłabienia mięśni i kurczów mięśniowych (hiperaldosteronizm)

— epizody wzmożonej potliwości, bólu głowy, niepokoju, kołatania serca (guz chromochłonny)

3. Czynniki ryzyka:

— nadciśnienie tętnicze i choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadach chorobowym i rodzinnym

— zaburzenia lipidowe w wywiadach chorobowym i rodzinnym

— cukrzyca w wywiadach chorobowym i rodzinnym

— palenie tytoniu

— nawyki żywieniowe i nałogi

— otyłość, zmiany masy ciała (szczególnie od okresu młodzieńczego)

— brak aktywności fizycznej

— chrapanie, bezdech senny (informacje także od partnera pacjenta)

4. Objawy przedmiotowe chorób współistniejących:

— mózg i oczy: bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, przemijający napad niedokrwienny, deficyt czuciowy lub ruchowy

— serce: kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, obrzęki okolicy podudzi

— nerki: wzmożone pragnienie, poliuria, nykturia, krwiomocz, białkomocz

— tętnice obwodowe: zimne kończyny, chromanie przestankowe

5. Wcześniejsze leczenie hipotensyjne: stosowane leki, ich skuteczność i działania niepożądane

6. Inne choroby i zaburzenia: astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, dna moczanowa, choroby prostaty, dysfunkcja seksualna

7. Uwarunkowania rodzinno-środowiskowe

Tabela III. Kluczowe elementy badania przedmiotowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

Objawy przedmiotowe wskazujące na wtórne nadciśnienie tętnicze:

— otyłość centralna, hirsutyzm, zmiany skórne z wybroczynami i rozstępami, osłabieniem siły mięśniowej (zespół Cushinga)

— skórne objawy nerwiakowłókniakowatości (guz chromochłonny)

— powiększone nerki w badaniu palpacyjnym (wielotorbielowatość nerek)

— szmery podczas osłuchiwania jamy brzusznej (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe)

— szmery w okolicy przedsercowej lub innych okolicach klatki piersiowej (koarktacja aorty lub inne choroby aorty)

— osłabione i opóźnione tętno na tętnicach udowych oraz obniżone ciśnienie w tętnicy udowej (koarktacja aorty, inne choroby aorty)

Objawy przedmiotowe powikłań narządowych:

— mózg: deficyt ruchowy lub czuciowy

— narząd wzroku: zaburzenia widzenia

— serce: umiejscowienie i charakterystyka uderzenia koniuszkowego, zaburzenia rytmu, cwał komorowy, trzeszczenia nad polami płucnymi,

obrzęki obwodowe, poszerzenie żył szyjnych

— tętnice obwodowe: brak, osłabienie lub asymetria tętna, zimne kończyny, sinica

— tętnice szyjne: szmery skurczowe

www.nt.viamedica.pl

nadciśnienie tętnicze rok 2011, tom 15, nr 2

Badania dodatkowe

Wśród badań dodatkowych należy wyróżnić pod-

stawowe , konieczne do wykonania u każdego chore-

go z nadciśnieniem, rozszerzone, wykonywane u nie-

których chorych, oraz specjalistyczne , związane z po-

głębioną diagnostyką w ośrodkach referencyjnych.

Do badań podstawowych zostały zaliczone:

• morfologia krwi,

• stężenie glukozy na czczo,

• stężenie potasu,

• stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL

( high-density lipoproteins ) i LDL ( low-density li-

poproteins ) oraz triglicerydów,

• stężenie kreatyniny i oszacowanie wielkości filtra-

cji kłębuszkowej na podstawie wzoru MDRD

( modification of diet in renal disease) : eGFR [ml/

/min/173m 2 ] = 186,3 × stężenie kreatyniny – 1,154

[mg/dl] × wiek – 0,203 × C

C — stała: dla mężczyzn — 1, dla kobiet — 0,742

• stężenie kwasu moczowego,

• badanie ogólne moczu,

• elektrokardiogram.

Badania rozszerzone są wykonywane u chorych, któ-

rych elementy wywiadów, badania przedmiotowego lub

badań podstawowych wskazują na konieczność posze-

rzenia diagnostyki. Obejmują one: echokardiograficz-

ne badanie serca, USG tętnic szyjnych, ocenę albumi-

nurii i w przypadku dodatniego wyniku badanie iloś-

ciowe białka w moczu, ocenę dobowego wydalania

sodu i potasu w moczu, ocenę dna oka, wykonanie

doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT, oral glu-

cose tolerance test ), 24-godzinnej rejestracji BP (ABPM,

ambulatory blood pressure monitoring ), diagnostykę

przesiewową w kierunku zespołu bezdechu obturacyj-

nego (Skala Senności Epworth — Załącznik nr 2) oraz

badanie wskaźnika kostka–ramię (ABI, ankle–brachial

index ) i prędkości fali tętna (PWV, pulse wave velocity ).

Badania specjalistyczne obejmują wszelkie inne

niż podstawowe i rozszerzone badania dodatkowe.

• nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie (brak

normalizacji BP przy stosowaniu trzech leków

w pełnych dawkach, w tym diuretyku);

• ocena objawów sugerujących hipotonię lub dys-

funkcję układu autonomicznego (zawroty głowy,

upadki, zasłabnięcia, utraty przytomności);

• nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży;

• cukrzyca typu 1 i 2.

W celu uzyskania wiarygodnych wyników ko-

nieczne jest korzystanie z aparatów mających wali-

dację oraz prawidłowe założenie aparatu (Załącznik

nr 3A i 4).

Za prawidłowe BP oznaczone za pomocą ABPM

należy uznać wartości średnie poniżej 135/85 mm Hg

w ciągu dnia i 120/70 mm Hg w nocy oraz poniżej

130/80 mm Hg w ciągu doby.

Pomiary domowe ciśnienia tętniczego

Pomiar BP w warunkach domowych nie tylko

zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartu-

cha, obserwowanej często podczas pomiaru w gabi-

necie lekarskim, ale także wykazuje dużą zgodność

z wynikami obserwowanymi w ciągu dnia w ABPM.

Wartości BP rejestrowane w domu wykazują rów-

nież lepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczynio-

wym niż obserwowane w gabinecie lekarskim. Za

nieprawidłowe BP w pomiarach domowych przyj-

muje się średnią wartość z kilku pomiarów przekra-

czającą lub równą 130 i/lub 80 mm Hg.

Codzienne pomiary domowe powinny być szcze-

gólnie zalecane w tygodniu bezpośrednio poprzedza-

jącym wizytę kontrolną (Załącznik nr 3B).

Samodzielny pomiar BP jest stosunkowo łatwy do

wykonania przez pacjenta i może się przyczynić do

poprawy współpracy i efektywności leczenia poprzez

zaangażowanie chorego w proces terapeutyczny.

Warunkiem jest dokładne nauczenie pacjenta tech-

niki pomiaru oraz stosowanie atestowanego aparatu.

Trudność może stanowić fakt, że jedynie nieliczne

aparaty spełniają kryteria jakości (Załącznik nr 4).

Automatyczna rejestracja ciśnienia tętniczego

Całodobowe monitorowanie ciśnienia wykazuje

przewagę w stosunku do pomiarów tradycyjnych w za-

kresie zarówno rozpoznawania nadciśnienia, jak i prze-

widywania przyszłych epizodów sercowo-naczynio-

wych. Pomimo niewątpliwej przydatności klinicznej,

ABPM ma również pewne ograniczenia, między inny-

mi wysoki koszt badania i niepewną powtarzalność wy-

ników (choć większą niż w pomiarach tradycyjnych).

W rezultacie stosowanie ABPM jest zalecane szczegól-

nie w następujących sytuacjach klinicznych:

• znaczne wahania BP w pomiarach gabinetowych

(> 20 mm Hg) lub różnice między pomiarami

domowymi a gabinetowymi;

IV. Stratyfikacja ryzyka

Postępowanie diagnostyczne podjęte u chorego

z nadciśnieniem tętniczym ma na celu oszacowanie

ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie: stop-

nia nadciśnienia tętniczego, obecności innych czyn-

ników ryzyka, subklinicznych uszkodzeń narządo-

wych i chorób współistniejących. Pozwala to ocenić

ryzyko dodane jako niskie, umiarkowane, wysokie

i bardzo wysokie. Ocena ryzyka jest podstawą wybo-

ru najlepszej strategii leczenia pacjenta i/lub inne-

go postępowania. U młodszych osób decyzje doty-

www.nt.viamedica.pl

Zalecenia

czące leczenia powinno się opierać na określeniu ry-

zyka względnego, czyli podwyższenia ryzyka w sto-

sunku do przeciętnego ryzyka w populacji.

Uwzględniane w ocenie ryzyka wystąpienia epi-

zodu sercowo-naczyniowego czynniki ryzyka, sub-

kliniczne uszkodzenia narządowe oraz choroby

układu sercowo-naczyniowego lub nerek zestawio-

no w tabeli IV, a na rycinie 1 — stratyfikację ryzyka

dokonaną na podstawie tych czynników.

Interpretacja poziomu ryzyka dodanego (niskie,

umiarkowane, wysokie lub bardzo wysokie) według

modelu Framingham oznacza, że 10-letnie, absolut-

ne ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczynio-

wych wynosi odpowiednio: £ 15%, > 15–20%, 20–

–30% i > 30%. Natomiast według europejskiej skali

Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)

10-letnie, absolutne ryzyko chorób sercowo-naczynio-

wych zakończonych zgonem (CVD, cardiovascular

Tabela IV. Czynniki ryzyka, subkliniczne uszkodzenia narządowe oraz choroby uwzględniane w ocenie ryzyka wystąpienia

epizodu sercowo-naczyniowego

Czynniki ryzyka

Subkliniczne uszkodzenia

Choroby układu sercowo-

Cukrzyca lub zespół

narządowe

-naczyniowego lub nerek

metaboliczny*

Choroba naczyniowa mózgu

(udar, przejściowy napad

niedokrwienny)

Wartości ciśnienia tętniczego

Wiek (M > 55. rż., K > 65. rż.)

Palenie tytoniu

Zaburzenia lipidowe

Przerost lewej komory serca

w EKG (wskaźnik Sokolov-Lyon

> 38 mm, Cornell > 2440 mm*ms)

lub w echokardiografii (LVMI — M ≥ 125,

K ≥ 110 g/m 2 )

Kompleks intima–media tętnicy

szyjnej > 0,9 mm lub blaszka miażdżycowa

Choroba serca (zawał, choroba

wieńcowa, stan po rewaskulary-

zacji naczyń wieńcowych, nie-

wydolność serca)

Przedwczesne choroby

sercowo-naczyniowe

w rodzinie (M < 55. rż.,

K < 65. rż.)

Otyłość brzuszna

(obwód pasa: M ≥ 94 cm,

K ≥ 80 cm)

Glukoza na czczo ≥ 5,6 mmol/l

( ≥ 100 mg/dl) lub upośledzona

tolerancja glukozy w OGTT

Choroba nerek; białkomocz

> 300 mg/24 h, cukrzycowa

choroba nerek, niewydolność

nerek (stężenie kreatyniny

— M > 133 µmol/l [1,5 mg/dl],

K > 124 µmol/l [1,4 mg/dl])

Choroba naczyń obwodowych

Zaawansowana retinopatia

Nieznaczne podwyższenie stężenia

kreatyniny —

M: 115–133 µmol/l (1,3–1,5 mg/dl),

K: 107–124 µmol/l (1,2–1,4 mg/dl)

Niska oszacowana filtracja kłębuszkowa

(< 60 ml/min) wg wzoru MDRD

Albuminuria 30–300 mg/24 h

lub stosunek albumina/kreatynina:

M ≥ 22, K ≥ 31 mg/g

Wskaźnik kostka–ramię < 0,9

Ciśnienie tętna > 55 mm Hg

u osób po 65. rż.

*Zespół metaboliczny — definicja według International Diabetes Federation (IDF) — obecność otyłości brzusznej (zwiększony obwód pasa M ≥ 94 cm; K ≥ 80 cm) plus co najmniej 2

z poniższych kryteriów: 1. stężenie triglicerydów (TG) ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub stosowanie leków zmniejszających ich stężenie, 2. stężenie cholesterolu frakcji HDL: M < 1,0 mmol/l (40 mg/dl);

K < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) lub stosowanie leków zwiększających jego stężenie; 3. BP ≥ 130/85 lub leczenie nadciśnienia tętniczego; 4. glikemia na czczo ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub stosowanie

leków hipoglikemizujących

Rycina 1. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

www.nt.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: