Czerniak złośliwy.pdf

C ZĘŚĆ XV: Czerniak złośliwy

Czerniak złośliwy

Donald P. Lawrence, Krista M. Rubin MS, RN,

FNP-c

u których rozpoznawano ten nowotwór w przeszłości,

szacowane jest na 5,34% w odstępie 20 lat (6).

Czerniak u krewnego pierwszego stopnia jest czyn-

nikiem obciążającym, a około 10% pacjentów z czernia-

kiem złośliwym ma chorego wśród członków rodziny.

Jednak wielkość ryzyka związanego z rodzinnym ob-

ciążeniem chorobą jest zmienna. W większości rodzin

z licznymi przypadkami czerniaka nie zidenty kowano

nieprawidłowości genetycznych. Do genów, których

polimor zm lub mutacje germinalne mają związek

z podwyższonym ryzykiem wystąpienia czerniaka, za-

licza się: CDKN2A (7) i CDK4 (8), kodujące białka re-

gulatorowe cyklu komórkowego oraz gen dla receptora

typu 1 melanokortyny (9) i gen związany ze zwiększoną

podatnością na raka piersi – BRCA2 (względne ryzyko

czerniaka 2,58) (10).

Zespół znamion dysplastycznych charakteryzuje

się obecnością licznych znamion dysplastycznych oraz

rozwojem czerniaka w młodym wieku. W ciągu całego

życia ryzyko wystąpienia czerniaka w tym zespole może

dochodzić nawet do 100%. Nadal nieznane jest podłoże

genetyczne zespołu znamion dysplastycznych.

Tłumaczenie: Iwona Filipek

EPIDEMIOLOGIA, CZYNNIKI RYZYKA,

BADANIA PRZESIEWOWE I PROFILAKTYKA

Epidemiologia

Liczbę nowo rozpoznanych przypadków czernia-

ka złośliwego skóry w Stanach Zjednoczonych w roku

2006 oszacowano na 62 190, a liczbę zgonów z powodu

czerniaka na 7910 (1). Częstość jego występowania od

roku 1950 zwiększyła się pięciokrotnie i nadal gwałtow-

nie rośnie, a skala tego zjawiska jest nieporównywalna

z żadnym innym nowotworem. Obecnie w USA czer-

niak jest drugim co do częstości rozpoznawania no-

wotworem u kobiet poniżej 40. roku życia, a trzecim

u mężczyzn w tej samej grupie wiekowej. Przeżycie pię-

cioletnie wzrosło od 80% w latach 1975-1976 do 92%

w okresie 1995-2001 (2).

W skali globalnej częstość występowania czerniaka

różni się znacząco, z rocznym współczynnikiem zapa-

dalności w skorelowanych wiekowo grupach pacjentów

wahającym się od < 1 na 100 000 osób w Japonii i In-

diach do (odpowiednio) 37,8 i 29,4 na 100 000 u austra-

lijskich mężczyzn i kobiet. Ryzyko rozwoju czerniaka

złośliwego u Afroamerykanów jest niskie (1,3 i 0,8 na

100 000, odpowiednio u mężczyzn i kobiet, w porówna-

niu z 24 i 15,9 na 100 000 Amerykanów rasy białej) (3).

Badania przesiewowe

W większości przypadków czerniak przejawia co

najmniej jedna z poniższych cech:

A: asymetria,

B: nierówne brzegi znamienia (ang.

borders ),

color ),

D: średnica znamienia > 6 mm (and.

diameter ),

E: powiększenie lub zmiana charakteru znamienia

(ang. enlargement or evolution ).

Wyleczalność czerniaka rozpoznanego we wczes-

nych stadiach zaawansowania (tzn. grubość guza

< 1 mm) jest wysoka przy przeprowadzeniu doszczętne-

go wycięcia chirurgicznego, podczas gdy w przypadku

zmian o większej grubości śmiertelność gwałtownie

wzrasta. Amerykańska Akademia Dermatologii ( Ame-

rican Academy of Dermatology ) sponsorowała program

badań przesiewowych, którym objęto ponad milion

osób. W podgrupie, w której dostępne były dane pa-

tomorfologiczne, podejrzenie czerniaka wysunięto

w 0,8% przypadku, a potwierdzono w 0,15%. Najwięcej

przypadków wykryto wśród mężczyzn rasy białej po-

wyżej 50. roku życia; w grupie tej najwyższa była rów-

nież śmiertelność z powodu czerniaka (11). Program

ten nie dostarczył wprawdzie danych statystycznych

dotyczących przeżycia, jednak – tak jak podobne pro-

gramy prowadzone w innych krajach – potwierdził on

przydatność, a być może także skuteczność zakrojonych

na szeroką skalę badań przesiewowych. Ogólna korzyść

i bilans koszty-efektywność badań przesiewowych nie

zostały dotychczas określone.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka powstania czerniaka zalicza

się: jasną karnację skóry, trudno opalającą się skórę

(skłonność do oparzeń słonecznych – przyp. tłum.),

jasne lub rude włosy, które to czynniki wiążą się z ry-

zykiem względnym wynoszącym 1,3-4,1 w stosunku do

ryzyka populacyjnego. Intensywna przerywana ekspo-

zycja na słońce i oparzenia słoneczne z obecnością pę-

cherzy w wywiadzie wiążą się z większym ryzykiem niż

długotrwała ekspozycja na promieniowanie o mniej-

szym nasileniu. W patogenezie czerniaka odgrywa rolę

zarówno promieniowanie ultra oletowe A (UVA), jak

i B (UVB). Ekspozycja na promienie UV w solariach

oraz skojarzona ze stosowanym w leczeniu łuszczycy

psoralenem również wiąże się ze zwiększonym ryzy-

kiem wystąpienia czerniaka (4, 5).

Liczne znamiona barwnikowe, podobnie jak zna-

miona dysplastyczne, są markerami podwyższonego

ryzyka rozwoju czerniaka złośliwego. W przypadku

dużych znamion wrodzonych zagrożenie transformacją

złośliwą jest większe (4-10% w ciągu życia). Prawdo-

podobieństwo rozwoju drugiego czerniaka u chorych,

– 387 –

C: zmiany w zabarwieniu (ang.

Część XV: Czerniak złośliwy

Pro laktyka

Nie udowodniono jednoznacznie efektywności

miejscowych ltrów słonecznych w pro laktyce pier-

wotnej czerniaka (12). Może to wynikać z faktu, iż

większość dostępnych komercyjnie ltrów słonecznych

zmniejsza ekspozycję na promieniowanie UVB, ale nie

na UVA; ponadto ltry te są często nieprawidłowo sto-

sowane, dają również fałszywe poczucie bezpieczeń-

stwa, skłaniając do wydłużania czasu kąpieli słonecz-

nych. Skuteczna strategia pro laktyki czerniaka wyma-

ga prawdopodobnie połączenia działań edukacyjnych

i zmiany zachowań, poczynając już od najmłodszego

wieku. Tego typu programy są realizowane w Stanach

Zjednoczonych, Australii i innych rejonach endemicz-

nych, jednak ich rezultat jest obecnie trudny do oceny.

nicy skórno-naskórkowej z naciekaniem pojedynczych

komórek bądź ich gniazd w obręb skóry właściwej.

Do mniejszości należą przypadki czerniaka ame-

lanotycznego, pozbawionego barwnika. Czerniak nie-

zawierający barwnika może imitować wiele jednostek

chorobowych o charakterze łagodnym, co często prowa-

dzi do opóźnień w diagnostyce. Pod innymi względami

jego biologia jest zbliżona do czerniaka barwnego.

Wykrycie antygenów związanych z melanocytem za

pomocą badań immunohistochemicznych może zasu-

gerować lub wesprzeć rozpoznanie czerniaka złośliwego

w trudnych przypadkach, takich jak nowotwór przerzu-

towy o niejasnej histogenezie. Metody immunohisto-

chemiczne pozwalają też wykrywać małe, niewidoczne

w rutynowym badaniu mikroskopowym ogniska prze-

rzutów czerniaka w węzłach chłonnych. Ekspresja biał-

ka S-100 jest charakterystyczna dla komórek linii mela-

nocytarnej, ale także dla histiocytów i niektórych nowo-

tworów pochodzenia nerwowego. Melan-A również nie

jest antygenem specy cznym wyłącznie dla czerniaka.

Do antygenów o wyższym stopniu specy czności dla

melanocytów należą: tyrozynaza – czynnik transkryp-

cyjny mikro almii, oraz białka kompleksu promela-

nosomu, przeciw którym skierowane jest przeciwciało

monoklonalne HMB45. Jednak żaden z powyższych

antygenów nie znajduje zastosowania w różnicowaniu

pomiędzy czerniakiem złośliwym a łagodnymi rozro-

stami wywodzącymi się z melanocytów.

PATOMORFOLOGICZNE CECHY CZERNIAKA

ZŁOŚLIWEGO

Prawdopodobieństwo nawrotu choroby i zgonu

z powodu czerniaka jest bezpośrednio skorelowane

z grubością guza. Owrzodzenie (brak nienaruszonej

warstwy naskórka pokrywającej powierzchnię czernia-

ka) należy do czynników niekorzystnych prognostycz-

nie o dużej mocy. Wysoki indeks mitotyczny, nacie-

kanie naczyń i nerwów również są powiązane ze złym

rokowaniem.

Czerniak złośliwy może rozwijać się de novo na

podłożu istniejącego znamienia lub z czerniaka in situ ,

w którym proliferacja melanocytów jest ograniczona

do warstwy naskórkowej. Promienista faza wzrostu

czerniaka w dużej części jest ograniczona do naskórka,

a prawdopodobieństwo rozsiewu choroby jest niewiel-

kie. Natomiast pionowa faza wzrostu czerniaka charak-

teryzuje się znaczącym naciekaniem skóry i sygnalizuje

osiągnięcie potencjalnej zdolności do dawania przerzu-

tów.

Istnieje kilka różnych wzorców wzrostu czerniaka

złośliwego. W postaci powierzchownej ( super cial spre-

ading melanoma – SSM) obecne są obie fazy wzrostu

– powierzchowna oraz pionowa; stanowi ona do 75%

wszystkich czerniaków. Postać guzowata ( nodular me-

lanoma – NM) stanowi około 15-25%, charakteryzu-

je się pionową fazą wzrostu, lokalizuje się wyłącznie

lub prawie wyłącznie w skórze właściwej. Czerniak

w plamie soczewicowatej ( lentigo maligna melanoma

– LMM) powstaje zwykle na podłożu zmiany nieinwa-

zyjnej (plamy soczewicowatej albo czerniaka w plamie

soczewicowatej in situ ); pojawia się najczęściej: u osób

starszych, na twarzy, skórze głowy lub szyi. Czerniak

w umiejscowieniu kończynowym ( acral lentiginous

melanoma ) stanowi jedynie 5% wszystkich czerniaków,

jest jednak najczęstszą jego postacią u osób o innym niż

biały kolorze skóry. Najczęściej lokalizuje się na dło-

niach i powierzchni podeszwowej stóp. Charakteryzuje

się obecnością gniazd atypowych melanocytów na gra-

STADIA ZAAWANSOWANIA I CZYNNIKI

PROGNOSTYCZNE

System klasy kacyjny czerniaka złośliwego skóry

zaproponowany przez American Joint Committee on

Cancer (AJCC) opiera się na analizie czynników ro-

kowniczych, przeprowadzonej na 17 600 przypadkach

(13, 14). Czerniaki bez zajęcia regionalnych węzłów

chłonnych zakwali kowano do I lub II stopnia zaawan-

sowania. Klasy kacja czerniaka złośliwego zaawanso-

wanego miejscowo oparta jest na ocenie grubości zmia-

ny pierwotnej, obecności owrzodzenia, a dla guzów

o grubości ≤ 1 mm – na anatomicznej ocenie głęboko-

TABELA 61-1

Klasy kacja czerniaka, zaawansowanie miejscowe

(cecha T)

TX Nie można ocenić guza pierwotnego

T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego

Tis Melanoma in situ

T1 Grubość ≤ 1mm*

T2 Grubość 1,01-2 mm †

T3 Grubość 2,01-4 mm †

T4 Grubość > 4 mm †

* a – bez owrzodzenia, anatomicznie naciekanie skóry do poziomu IV; b – z owrzo-

dzeniem, anatomicznie naciekanie skóry do poziomu IV lub V (ocena histologiczna

głębokości naciekania skóry wg klasy kacji Clarka – przyp. tłum.).

† a – bez owrzodzenia; b – z owrzodzeniem.

Źródło: zaadaptowano z: (14).

– 388 –

Rozdział 61: Czerniak złośliwy

TABELA 61-2

Klasy kacja czerniaka, zajęcie węzłów chłonnych

(cecha N)

NX Nie można ocenić regionalnych węzłów

chłonnych

N0 Nie stwierdza się przerzutów do węzłów

chłonnych

N1a Przerzut w jednym regionalnym węźle

chłonnym, niemy klinicznie (mikroprze-

rzut)

N1b Przerzut w jednym regionalnym węźle

chłonnym, stwierdzany klinicznie (makro-

przerzut)

N2a Przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach

chłonnych, nieme klinicznie (mikroprze-

rzuty)

N2b Przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach

chłonnych, stwierdzane klinicznie (makro-

przerzuty)

N2c Przerzuty in-transit /guzki satelitarne bez

przerzutów do węzłów chłonnych

N3 Przerzuty w > 4 regionalnych węzłach

chłonnych lub pakiet węzłowy albo

przerzuty in-transit /guzki satelitarne

z jednoczesnymi przerzutami do węzłów

chłonnych

Źródło: zaadaptowano z: (14).

TABELA 61-4

Kliniczna klasy kacja czerniaka

Stadium

zaawan-

sowania

TNM

Przeżycie

10-letnie (%)

Bez zajęcia węzłów chłonnych

T1aN0M0

87,9 ± 1,0

T1bN0M0

83,1 ± 1,5

T2aN0M0

79,2 ± 1,1

IIA

T2bN0M0

64,4 ± 2,2

T3aN0M0

63,8 ± 1,7

IIB

T3bN0M0

50,8 ± 1,7

T4aN0M0

53,9 ± 3,3

IIC

T4bN0M0

32,3 ± 2,1

Z zajęciem węzłów chłonnych

IIIA

T1-4aN1aM0

63,0 ± 4,4

T1-4aN2aM0

56,9 ± 6,8

IIIB

T1-4bN1aM0

37,8 ± 4,8

T1-4bN2aM0

35,9 ± 7,2

T1-4aN1bM0

47,7 ± 5,8

T1-4aN2bM0

39,2 ± 5,8

T1-4 (a lub b)N2cM0

IIIC

T1-4bN1bM0

24,4 ± 5,3

T1-4bN2bM0

15,0 ± 3,9

T(każde)N3M0

18,4 ± 2,5

Przerzutowy

T(każde)N(każde)M1a

15,7 ± 2,9

T(każde)N(każde)M1b

2,5 ± 1,5

T(każde)N(każde)M1c

6,0 ± 0,9

ści naciekania (tab. 61-1). Podczas gdy większość czer-

niaków w I i II stadium zaawansowania można wyle-

czyć chirurgicznie, nawet czerniak o grubości 1 mm lub

mniejszej, bez owrzodzenia i zajęcia węzłów chłonnych

(T1aN0M0), może dawać przerzuty, a 10-letnie przeży-

cie całkowite wynosi poniżej 90%. Przeżycie 10-letnie

pacjentów z czerniakiem o większej grubości (stadia

IIB i IIC) waha się między 32,3% a 53,9%. Obecność

owrzodzenia wiąże się z względnym ryzykiem zgonu

wynoszącym 1,9 w przypadkach bez zajęcia węzłów

chłonnych.

Jako stadium III określa się przypadki z obecnością

ognisk satelitarnych i/lub przerzutów in-transit i/lub za-

jęciem regionalnych węzłów chłonnych (tab. 61-2).

Przerzuty limfatyczne, występujące w odległości do

Zaadaptowano z: (13) i (14).

2 cm od zmiany pierwotnej, określa się mianem prze-

rzutów satelitarnych, natomiast zlokalizowane w odle-

głości większej niż 2 cm, ale przed pierwszym piętrem

drenujących regionalnych węzłów chłonnych jako

przerzuty in-transit . Obecność przerzutów do węzłów

chłonnych jest czynnikiem istotnym rokowniczo; oce-

nia się liczbę zajętych węzłów, jak również to, czy zajęcie

węzłów ma charakter mikro- (niestwierdzane klinicz-

nie przed zabiegiem operacyjnym), czy makroskopowy

(stwierdzane klinicznie).

Czerniaki w III stadium zaawansowania stanowią

grupę heterogenną. W przypadkach z mikroskopowym

zajęciem węzłów chłonnych i bez owrzodzenia w pier-

wotnym guzie przeżycie 10-letnie wynosi 56,9- 63,0%.

W przypadku pacjentów z klinicznie stwierdzaną lim-

fadenopatią albo z owrzodzeniem ogniska pierwotnego

i każdym stopniem zajęcia węzłów chłonnych 10-letnie

przeżycie waha się między 15% a 47,7%.

Czerniak w IV stadium zaawansowania charak-

teryzuje się obecnością przerzutów odległych, a jego

dalszej klasy kacji dokonuje się na podstawie zajęcia

poszczególnych narządów oraz stężenia dehydrogenazy

mleczanowej (tab. 61-4). W oparciu o kryteria T, N i M

można podzielić pacjentów na grupy o znaczeniu ro-

kowniczym (tab. 61-4).

W każdym stadium zaawansowania podeszły wiek

i płeć męska wiążą się z niekorzystnym rokowaniem.

TABELA 61-3

Klasy kacja czerniaka, przerzuty odległe (cecha M)

MX Nie można ocenić obecności przerzutów od-

ległych

M0 Nie stwierdza się obecności przerzutów odle-

głych

M1a Przerzuty do skóry, tkanki podskórnej i/lub

pozaregionalnych węzłów chłonnych

M1b Przerzuty wyłącznie do płuc

M1c Przerzuty odległe w innej lokalizacji lub w każ-

dej lokalizacji z podwyższonym stężeniem

dehydrogenazy mleczanowej ( lactate dehydro-

genase – LDH)

Źródło: zaadaptowano za: (14).

– 389 –

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: