seryjni mordercy psychologia i psychiatria VI.doc

SERYJNI MORDERCY: PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA VI

Psychozy reaktywne i nerwice (psychonerwice)

Mówimy o stanach reaktywnych w przypadkach zaburzeń, wywołanych przez uraz psychiczny (psychotrauma). Określenie "reaktywny" oznacza więc, że zespoły psychotyczne lub nerwicowe powstają jako reakcja na podniety środowiskowe. Nie zawsze chodzi tutaj o jeden ciężki uraz psychiczny. Szkodliwie działają również liczne, choć słabsze urazy psychiczne, zwłaszcza gdy ośrodkowy układ nerwowy wystawiony jest na nie w ciągu dłuższego czasu.
Aby te urazy psychiczne mogły zadziałać chorobotwórczo, musi ustrój żywy być odpowiednio podatny. Czynnik reaktywny nigdy nie odgrywa więc roli wyłącznej. Tak jak nie ma chorób absolutnie endogennych, gdyż zawsze zaznacza się w pewnym stopniu współudział czynnika egzogennego, tak samo w powstawaniu stanów reaktywnych bierze udział również osobnicza podatność układu nerwowego. Pokrywa się ona z pojęciem konstytucji. Składają się na nią czynniki dziedziczno-typologiczne. Różnice osobnicze sprawiają, że nie każdy człowiek reaguje w taki sam sposób na taki sam uraz psychiczny. W każdym razie wiadomo dzisiaj, że sposób reagowania na urazy psychiczne zależy od ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy to nie tylko psychiatrii, lecz wszystkich dziedzin medycyny, zwłaszcza chorób wewnętrznych.
We wszystkich chorobach odgrywa rolę niedoceniany do niedawna czynnik psychiczny. Psychiatria doceniała zawsze jego rolę.
Normalny człowiek wystawiony jest w ciągu całego życia na działanie czynników psychotraumatycznych. Pod ich ciosami nie traci on jednak równowagi. Reakcja jego jest dostosowana do natężenia urazu psychicznego. W przeciwieństwie do tego prawidłowego sposobu reagowania, reakcja chorobliwa zdradza niestosunek ilościowy między natężeniem podniety a natężeniem, oraz czasem trwania jej efektu nerwowo-psychicznego.
Jeżeli chodzi o nerwice, to niestosunek ten jest przede wszystkim natury ilościowej. Natomiast w psychozach reaktywnych można stwierdzić również niestosunek jakościowy. Przestajemy chorego rozumieć. Nie możemy pojąć, dlaczego reaguje on właśnie w taki sposób na zrozumiałe zresztą urazy psychiczne. Nie znając osobniczych właściwości żywego ustroju, nie potrafimy przewidzieć jego reakcji, choćbyśmy znali dokładnie ilościowe i jakościowe właściwości działających podniet. Odpowiedź żywego ustroju na podnietę zależy bowiem od aktywnej jej przeróbki w układzie nerwowym. Ustrój żywy nie jest bowiem maszyną. Do mechanicznej odpowiedzi na podnietę dołącza się tu moment psychogenny, zależny od stanu wyższych czynności nerwowych. U osobników psychopatycznych zwykła, słaba podnieta może wywołać gwałtowną chorobliwą reakcję. Porównuje się to do beczki prochu, którą jedna iskra może wysadzić w powietrze.
Aby podkreślić psychiczną naturę reakcji nerwicowych , używa się często miana "psychonerwica" na oznaczenie nerwicy. Miano to zwalczają ostro metafizycy mechanistyczni. Obecnie wiemy, że dodatek "psycho-" oznacza tu rolę wyższych czynności nerwowych nawet w stanach, w których jedyną na pozór rolę zdaje się odgrywać układ roślinny. Miana "nerwica" i "psychonerwica" obecnie używamy jako synonimów. Nie dzielimy też nerwic na wegetatywne i inne. Określenie "nerwice wegetatywne" nasuwa bowiem przypuszczenie, że istnieją nerwice bez współudziału układu roślinnego. Zaburzenia wegetatywne w jednych nerwicach rzucają się bardziej w oczy, w innych są mniej widoczne, jednakże zawsze są aparatem wykonawczym zmienionej chorobowo reaktywności kory mózgowej. Niektórzy dzielą następstwa działania czynników psychotraumatycznych na nieprawidłowe reakcje i nieprawidłowe rozwoje. O reakcji mówi się w przypadku, gdy uraz psychiczny wywołał ostry stan nierównowagi, który po krótkim czasie - po godzinach lub po paru miesiącach - przemija.
Natomiast przez nieprawidłowy rozwój (abnorme Entwicklung) rozumieją ci sami autorzy wynikające z dyspozycji sposoby przewlekłego reagowania na często powtarzające się lub wręcz przewlekłe urazy psychiczne, co doprowadza do długotrwałego stanu nierównowagi psychicznej. Podziału tego nie trzymamy się. Wspomniani autorzy zaliczają np. do nieprawidłowych rozwojów obłęd. Wprawdzie czynniki reaktywne odgrywają w genezie obłędu bardzo istotną rolę, to jednak nie wyłączną, jak na to wskazują np. wyniki leczenia largaktylem. Hipotetyczne czynniki psychotraumatyczne utrzymują się bowiem niewątpliwie nadal, a jednak chory po leczeniu largaktylem jest w stanie bezobjawowym. Lepszy jest znacznie podział na psychozy reaktywne i nerwice.
Obłęd pozostaje tu poza nawiasem, a zwłaszcza jego postacie przewlekłe, których etiologia jest bezsprzecznie natury endogennej.
Przed przystąpieniem do skreślenia obrazów klinicznych poszczególnych zespołów reaktywnych trzeba wyjaśnić, że nerwice należą do psychiatrii, a nie do neurologii, chociaż i neurolog, i internista, i każdy inny lekarz wciąż się z tymi zagadnieniami styka i musi znać dobrze klinikę psychonerwic. Pojęcie "choroby psychiczne" jest więc najogólniejsze. Dzielimy je ze względów praktycznych na "choroby umysłowe" (psychoses), tj. takie, które upośledzają czynności umysłu w ścisłym znaczeniu, oraz na psychonerwice (neuroses), które pozostawiają umysł i intelekt nienaruszony. O ścisłości naukowej w tym podziale nie może być mowy.
Histeria np. jest zespołem psychonerwicowym, ale czasem doprowadza i do psychozy. Nerwica natręctw rozgrywa się bez względu na jej przyczyny w sferze czynności myślowych. Trzeba tu zresztą wtrącić zastrzeżenie, że w ciężkiej nerwicy natręctw pneumoencefalografia ujawnia nierzadko zaniki kory mózgowej. Zespoły reaktywne czasem bywają psychozami, czasem nerwicami.
Łączy je z ostrymi zespołami psychotycznymi: ostrość i czynnościowość. Jeżeli w praktyce wyodrębniamy często nerwice spośród chorób psychicznych, tak jak gdyby chodziło tu tylko o "nerwy", to czynimy to przez ludzki wzgląd na chorego i jego rodzinę, którym sprawia przykrość, a nawet w naszych warunkach wyrządza życiową szkodę przyznanie się do choroby psychicznej. W oczach nieuświadomionego ogółu choroba psychiczna wciąż jeszcze dyskwalifikuje, podczas gdy choroba "nerwowa" nie.

Psychozy reaktywne

Rozpoznanie to stawia się w praktyce zbyt często i zbyt łatwo, nie siląc się na przeprowadzenie dowodu, że między urazem psychicznym, o którym informuje nas środowisko, a stanem psychotycznym zachodzi w rzeczy samej związek przyczynowy. Napotykamy tu następujące trudności rozpoznawcze:
1. Może zachodzić przypadkowa zbieżność w czasie, trzeba się wówczas wystrzegać wnioskowania według prymitywnej zasady post hoc, ergo propter hoc.
Mimo to bezpośrednie następstwo w czasie, chociaż nie jest bezwzględnym dowodem, jest niezbędnym warunkiem przyjęcia związku przyczynowego między urazem psychicznym a stanem psychotycznym. Jeżeli natomiast odległość między rzekomą przyczyną a jej domniemanym skutkiem jest zbyt wielka, to nie wolno nam uważać związku przyczynowego za dowiedziony. Niestety, w praktyce wykracza się bardzo często przeciw tej zasadzie.
2. Jest rzeczą wysoce nieprawdopodobną, aby uraz psychiczny mógł spowodować psychozę przebiegającą z zaburzeniem świadomości.
Jest także nieprawdopodobne, aby uraz psychiczny mógł być przyczyną stanu maniakalnego, psychoz schizofrenoidalnych itd., chociaż może być współprzyczyną tych stanów wespół z działaniem swoistych dla tych spraw czynników chorobotwórczych.
3. Niektórzy sądzą, że istnieje osobny gatunek psychoz reaktywnych i ograniczają się do takiego miana w rozpoznaniu - na wzór rzekomych psychoz poporodowych, ciążowych, laktacyjnych, inwolucyjnych itd.
Jest zasadą naukowej nozografii, że w rozpoznaniu uwidocznić należy nie tylko stwierdzony czynnik etiologiczny, ale również gatunek psychozy. Podobnie też nie wystarcza rozpoznać psychozę alkoholową, należy podać jeden z wielu możliwych jej gatunków.
4. Musimy znać dobrze przeszłość chorego, aby wykluczyć możliwość ujawnienia się jakiejś psychozy endogennnej, którą przypisuje się niesłusznie rzekomemu urazowi psychicznemu. Otoczenie bardzo często podsuwa lekarzowi takie błędne sugestie albo rozmyślnie - dla celów roszczeniowych, albo bezwiednie wyolbrzymiając czynnik reaktywny, a nie dostrzegając już poprzednio istniejących objawów psychozy.

W praktyce największe znaczenie mają następujące reakcje psychotyczne.
Depresja reaktywna. Określenia tego nie powinno się używać tam, gdzie chodzi o prawidłowy, fizjologiczny odczyn na ciężki uraz psychiczny, np. przygnębienie i rozpacz matki po nagłej stracie dziecka, rozpacz patrioty wobec klęski narodowej itd. O depresji reaktywnej mamy prawo mówić wówczas, gdy natężenie i czas trwania odczynu przekraczają zwykłą miarę.
Poznać to np. po ciężkich zaburzeniach skupiania uwagi, po bradyfrenii, po monoideizmie doprowadzonym do rozmiarów idei nadwartościowej, po niedowładzie zdolności powzięcia decyzji, po poważnych długo utrzymujących się zamiarach samobójczych itd. Depresja reaktywną nie ma zasadniczo nic wspólnego z depresją endogenną i różni się od niej nieobecnością typowych objawów: lęku prekordialnego, spadku wagi, braku łaknienia, zaparcia, urojeń niewydolności życiowej, grzeszności i winy, urojeń niższości, nie ma też zahamowania wszystkich procesów życiowych, odczuwanego przez chorych pod postacią dolegliwości somatycznych w znaczeniu hipochondrii. Niektórzy uważają za typowe dla depresji reaktywnej w odróżnieniu od endogennej, że nastrój waha się w ciągu dnia. Pamiętać trzeba, że depresja reaktywna może działać wyzwalająco na fazy depresji cyklofrenicznej. Jeżeli depresja rzekomo reaktywna trwa nadmiernie długo, to z coraz większym prawdopodobieństwem należy myśleć o endogennym jej tle. Z zasady bowiem depresja reaktywna osiąga największe natężenie tuż po zadziałaniu urazu psychicznego, po czym stopniowo słabnie.
Ten klasyczny opis depresji reaktywnej nie zawsze ma zastosowanie. Kolle (1958) który w Monachium wydał kilkaset orzeczeń w sprawach ofiar prześladowań hitlerowskich i miał sposobność poddać te ofiary dokładnym badaniom psychiatrycznym, zaproponował w stosunku do wielkiej grupy tych nieszczęśliwców rozpoznanie Depressio reactiva chronica (chronisch-reaktive Depression). Depresji tych osobników, którzy przeszli wieloletnie piekło i getta i obozów koncentracyjnych, nie można porównywać z najcięższym nawet stanem depresji po zwykłych ciężkich urazach psychicznych. Nawet najbardziej przygnębiony człowiek nie traci zasadniczo trwale swojej zdolności do pracy, choćby nawet przyczyna jego przygnębienia trwale się utrzymywała. Natomiast wśród Żydów, którzy przeszli męczeństwo hitlerowskie, stwierdził Kolle trwały stan załamania depresyjnego, utrzymującego się wiele lat po przeminięciu jego przyczyn. W przypadkach endogennej, cyklofrenicznej depresji, która rozpoczęła się przed deportacją, widywał autor ten reaktywną protrakcję tego stanu, która zatarła ostre zazwyczaj granice między okresami depresji i remisji.
Stany patologicznego afektu, odgrywające ważną rolę w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym. Chodzi tu o stany wściekłości lub stany wyładowania lękowego wywołane urazami środowiskowymi. Afekt ten natężeniem swoim i skłonnością do wyładowania ruchowego wykracza znacznie ponad zrozumiałą motywację. W stanach tych pole świadomości ulega znacznemu zwężeniu, czynności myślowe ulegają zahamowaniu, gwałtowne wyładowanie ruchowe zmierza po najprostszej drodze do urzeczywistnienia impulsów zemsty, agresji lub trwożliwej ucieczki przed siebie. Stanom tym towarzyszy pobudzenie układu roślinnego w postaci zaczerwienienia lub zblednięcia, silnych potów, kołatania serca itd. Działanie impulsywne może mieć charakter tzw. krótkiego spięcia, wskutek czego milkną wszelkie hamulce i następuje w sposób niepohamowany czyn zabójstwa, dzieciobójstwa, podpalenia, samobójstwa itd. Szczególną skłonność do wybuchów patologicznego afektu miewają charakteropaci wszelkiej etiologii oraz psychopaci typu popędliwych i porywczych, a także drażliwych i - co ciekawe - lękliwych. Stany te pozostawiają po sobie niemal bez wyjątku zupełną niepamięć, rozciągającą się niekiedy nawet na okres poprzedzający wybuch (amnesia retrograda).
Pod nazwą reakcji prymitywnych rozumie się gwałtowne wyładowanie afektywne, uruchamiające pewne atawistyczne urządzenia obronne tkwiące w instynktach. Działania te uderzają swoim niezróżnicowaniem. Niektórzy sądzą, że sensorium jest tu zmienione na wzór stanu pomrocznego. Może tu chodzić o dzikie wyładowanie ruchowe wśród bezcelowego miotania się, jak to się widuje u małych zwierząt pod działaniem nagłego niebezpieczeństwa. Tutaj należy też odruch śmiertelnego znieruchomienia (Totstellrefiex), widywany u zwierząt, którym zagraża śmierć. U człowieka takie żywiołowe wyładowania afektywne mogą wystąpić pod wpływem nagłych i niespodzianych urazów psychicznych, np. w czasie trzęsienia ziemi, pożaru, katastrofy itd. Prymitywna reakcja wyzwala się zawsze w jednym z dwóch przeciwstawnych kierunków: albo jako nagłe osłupienie i trwanie w tym absolutnym bezruchu, albo jako stan wściekłości z bezmyślnym miotaniem się i ślepym niszczycielstwem. Oczywiście jeżeli reakcja taka zdradza teatralną demonstratywność, jak gdyby chodziło o wywarcie wrażenia na otoczeniu, wówczas mówi się nie o reakcji prymitywnej, lecz o histerycznej.
Niektórzy zaliczają niesłusznie do reakcji prymitywnych psychogenne stany pomroczne (Binder w podręczniku Reichardta 1955), np. spragniona macierzyństwa kobieta dowiaduje się, że mąż jej jest bezpłodny, popada na to w stan onejroidny, w którym wśród radosnego śpiewu lula w ramionach dziecię, nazajutrz zupełna niepamięć retropsychotyczna. Rzecz prosta, w stanach takich nie widać prymitywizmu, a nawet można wątpić w szczerość takich histerycznych scen.
Jeszcze mniej słuszne wydaje się stawianie w jednym rzędzie z patologicznymi reakcjami tzw. histerii konwersyjnej. Pod mianem tym. rozumie się przeobrażenie się pewnych jakości psychicznych, np. lęku, pewnych wyobrażeń lub fantazji, stanów popędowych itd., w objawy cielesne w rodzaju porażeń, niby-drgawek, tików, psychogennego kręczu, drżenia lub trzęsienia się, histerycznych zaburzeń czucia, głuchoty, ślepoty, koncentrycznego zwężenia pola widzenia, zaburzeń chodu lub pantomimiki z symboliczną aluzją do wstrząsającego przeżycia itd.
Do psychoz reaktywnych zaliczyć trzeba tzw. mutyzm wybiorczy (mutismus selectivus), występujący najczęściej u dzieci. Polega on na uporczywym milczeniu w stosunku do dorosłych i obcych, podczas gdy dziecko rozmawia swobodnie z rówieśnikami i z członkami rodziny. W szkole nie odpowiada na pytania i ani prośby, ani groźby nie są w stanie przełamać uporu dziecka. Najczęściej mutyzm pojawia się nagle po przesadzeniu dziecka w obce środowisko, czasem u dorosłych, gdy znajdą się w środowisku obcojęzycznym. Zapadają na tego rodzaju stany reaktywne osobniki prymitywne, nie wyrobione życiowo, lękliwe, słabe życiowo. Właściwości te można zaliczyć do psychopatii, chociaż zaklasyfikowanie to w niczym nie przyczyni się do wyjaśnienia sprawy. U dzieci najczęstszy wiek występowania to okres lat przedszkolnych i pierwszych lat szkolnych. W przypadkach zaniedbanych i leczniczo nieopanowanych dochodzi wtórnie do zatrzymania rozwoju umysłowego na niskim poziomie. Jeżeli dziecko takie znajdzie się we właściwej atmosferze psycholeczniczej, np. w dobrze postawionym oddziale klinicznym, to po pewnym czasie onieśmielenie ustępuje i dziecko zaczyna mówić. W przeciwnym razie stan ten może się przedłużyć i trwać wiele lat. U dziewcząt sprawa bywa częstsza niż u chłopców (Suchariewa 1955). W cięższych stanach, zwłaszcza po urazach psychicznych, do mutyzmu dołączyć się może osłupienie (stupor) reaktywne, któremu towarzyszyć mogą zaburzenia wegetatywne w rodzaju biegunek, wymiotów, bladości lub przekrwienia twarzy, ślinotoku, nadmiernych potów, oziębienia kończyn itd. Bezruch może przybierać postać reaktywnego zespołu kataleptycznego woskowatego lub sztywnego. Po przeminięciu osłupienia może u dzieci utrzymywać się w ciągu wielu lat mutyzm wybiórczy, który jednak może występować i niezależnie od osłupienia.
Często można się spotkać ze zdaniem, nie pozbawionym słuszności, że do patologicznych reakcji skłonni są szczególnie osobnicy o cechach infantylizmu, duchowego prymitywizmu, ociężałości umysłowej, a nawet wręcz ograniczenia intelektualnego. Dotyczy to np. histerycznych zespołów sytuacyjnych do których wystąpienia trzeba pewnej dyspozycji charakterologicznej, określanej zazwyczaj nazwą psychopatii histerycznej (histeroidii).
Niektórzy posuwają się nawet tak daleko, że symulację uważają za wyraz psychopatii, choćby nawet nie było innych dowodów. Do reakcji takich bowiem skłonni są osobnicy odznaczający się niedostatecznym samokrytycyzmem i naiwnym egocentryzmem.
Tutaj również trzeba wymienić reakcje paranoiczne różnej treści: hipochondrycznej, prześladowczej, ksobnej, pieniaczej, sytuacyjnej itd. Nie tu jednak ich miejsce w systematyce chorób psychicznych.
Zagadnienie udawania choroby psychicznej (simulatio) ma w psychiatrii szczególne znaczenie praktyczne. Przypadki te zdarzają się znacznie rzadziej, niż sądzą laicy. Niektórzy przypuszczają, że konsekwentne i długotrwałe udawanie choroby umysłowej jest w praktyce niemożliwością, zwłaszcza gdy symulacja dotyczy sprawy bogatej w objawy. Są jednak znane przypadki wieloletniej symulacji. W praktyce pamiętać trzeba, że zarówno symulacja, jak i agrawancja bynajmniej nie dowodzą zdrowia psychicznego. Znane są przypadki udawania choroby umysłowej przez rzeczywiście umysłowo chorego. Chory taki z powodów sytuacyjnych, nie zdając sobie sprawy ze swej niepoczytalności, którą i tak biegli muszą mu przyznać, ratuje się z trudnej sytuacji życiowej udając szaleńca. Kazdy przypadek symulacji wymaga szczegółowego badania klinicznego. W kazuistyce sądowo-psychiatrycznej rzadkie te zresztą przypadki nastręczają dużo trudności teoretyczno-rozpoznawczych. Osobiście obserwowałem paralityka średnio otępiałego, który udawał napady padaczkowe, podpatrzone w czasie pobytu w szpitalu psychiatrycznym, z następowymi stanami rzekomego zamroczenia.
Rozpoznanie symulacji bywa przeważnie nietrudne. Udawana choroba umysłowa uderza brakiem konsekwencji, niezręczną przesadą i swoją nietypowością. Produkowane przez symulantów obrazy chorobowe nie odpowiadają żadnej ze znanych klinicystom jednostek nozograficznych. Często symulant udaje obłąkanie według popularnych wyobrażeń. Fantazje te w czasie obserwacji z zasady ujawniają swój sztuczny charakter. Udawane stany podniecenia psychoruchowego nie mogą trwać długo z powodu zmęczenia. Jeżeli symulant bije na prawo i lewo to łatwo zauważyć, że stara się to zrobić bez szkody dla własnego zdrowia, przeważnie stara się też nie zrobili szkody innym ludziom, a nawet unika niszczyćielstwa, gdyż czyny takie mogłyby spowodować rozszerzenie aktu oskarżenia na nowe przestępstwa. Jeżeli w obecności symulanta lekarz powie że brak do pełnego obrazu klinicznego takiego czy innego objawu, objaw ten niebawem się pojawi.
Szczególne trudności powstają wówczas, gdy symulant zna symptomatologię chorób psychicznych. Wiedza ta może być teoretyczna, lub też podpatrzona w czasie poprzedniego pobytu w jakimś szpitalu psychiatrycznym.
W tym ostatnim przypadku nie trudno zauważyć, że spostrzegawczość tych osobników jest niewystarczająca do uchwycenia istotnych cech naśladowanych objawów. Czasem symulację można wykryć na pierwszy rzut oka. Chory odgrywający "wariata" bystro obserwuje wszystko dokoła siebie, podniecenie jego robi wrażenie sztuczne, a nietypowa całość nie odpowiada żadnej że znanych psychoz lub zawiera sprzeczne składniki różnych jednostek. Dla dowiedzenia symulacji potrzebna jest zazwyczaj dłuższa obserwacja z nieustającym dozorem fachowego personelu pielęgniarskiego. Ciągła obserwacja, ma na celu nie tylko znużenie symulanta, ale przede wszystkim zebranie jak największej liczby dowodów oszustwa.
Jeszcze bardziej zdumiewają praktyki jogów hinduskich, które ostatnio poddano ścisłym badaniom naukowym (Satyanarayanamurthi i Brahmayya Sastry 1958). Wśród wielu zadziwiających zjawisk warto wskazać na dowolne wstrzymanie czynności serca na przeciąg 30 sekund stwierdzalne fluoroskopijnie, przy czym tylko na lewim brzegu serca można było dostrzec nieznaczne skurcze mięśniowe. Badany fakir mógł doświadczenie to powtarzać na zawołanie. Wraz z ustaniem czynności serca znikała również reakcja źrenic na światło. Zanikały również tony serca oraz tętno na obwodzie. Te i inne zadziwiające umiejętności zdobywa się drogą długoletnich żmudnych ćwiczeń, wymagających ascetycznego samozaparcia. Osiąga się w ten sposób panowanie nad układem autonomicznym.
Zjawiska te wykorzystał J. H. Schultz do autogenicznego treningu.
Przy omawianiu zagadnienia symulacji nie wolno ani na chwilę zapominać o histerii, tej wielkiej naśladowczyni wszystkich możliwych chorób. Nie bez słuszności mówi się o "symulacji histerycznej". Zasadnicza różnica, leży w motywacji działania symulacyjnego. Symulant udaje chorobę, aby się uchylić od odpowiedzialności karnej lub zdobyć świadomie inną korzyść życiową.
Postępowanie jego jest uplanowane. Natomiast w histerii uruchamia się bezwiednie mechanizm ucieczki w chorobę bez uświadomionego zamiaru korzyści materialnej.
Można by powiedzieć, że symulant oszukuje drugich, podczas gdy histeryk oszukuje samego siebie. Symulant pragnie zrobić wrażenie. chorego, podczas gdy histeryk pragnie przeżyć jakby rzeczywiście stan choroby. Symulant nie wierzy w swoją chorobę, histeryk bywa głęboko przekonany o rzeczywistości choroby, a jeżeli świadomie agrawuje, to często po to, aby jego własne przekonanie udzieliło się lekarzowi i otoczeniu.
Że tak jest, poznać można po tym, iż w histerii są w grze ogólnoustrojowe mechanizmy korowo-trzewiowe (Bykow), prowadzące na drodze ideoplastii do wielu objawów chorobowych czynnościowych, a nawet i z biegiem czasu organicznych.
Samo udawanie nie jest cechą rozróżniającą symulację od histerii. Także warunki sytuacyjne mogą być podobne. Zespół Gansera, puerylizm, pseudodemencja zawierają pierwiastki udawania i występują w analogicznych warunkach sytuacyjnych, np. w więzieniu. Odczyny histeryczne występują najczęściej po przeminięciu niebezpieczeństwa, a jeżeli pojawiają się wśród niebezpieczeiństwa, to zazwyczaj bez trudu wykryjemy na podstawie wywiadów, wyników badania podmiotowego i przedmiotowego, że chodzi o jakość patologiczną. Różnicowanie między symulacją a poszczególnymi zaburzeniami psychicznymi wymagałoby właściwie powtórzenia w tym miejscu całej symptomatologii psychiatrycznej. Uwagi niniejsze mają na celu tylko wprowadzenie w sedno zagadnienia symulacji, o której trzeba myśleć szczególnie często, gdy się jest psychiatrą.

Przy badaniu i rozpoznawaniu symulacji dobrze jest pamiętać o następujących zasadach:

1. Symulacja służy zawsze do jakiegoś celu, a więc wypływa z określonych pobudek. Stosunkowo rzadko motywem takim u osobników z charakterem histerycznym jest świadoma chęć zagrania komedii celem steroryzowania otoczenia w danej sytuacji konfliktowej, celem zemsty lub zaszkodzenia komuś. Najczęstszym motywem jest zamiar uniknięcia odpowiedzialności karnej.
Rzadziej chodzi o oszustwo ubezpieczeniowe. Wszędzie więc, gdzie wchodzą w grę takie pobudki, należy myśleć o możliwości symulacji.

2. Przyznanie się badanego do tego, że poprzednio symulował, nie zawsze jest dowodem symulacji. Wyznanie takie może być wyrazem chorobliwych samooskarżeń, które czasem mają charakter działań impulsywnych. Przyznawanie się do symulacji może czasem wynikać z chęci dysymulowania, czyli udawania zdrowia psychicznego.

3. Symulant wystawia na pokaz najcięższe zaburzenia pamięci i orientacji, równocześnie zaś zachowaniem swoim zdradza doskonałą zdolność dostosowania się do sytuacji.

4. Symulant przeważnie ujawnia wybitne poczucie choroby psychicznej, podczas gdy w większości ciężkich chorób umysłowych poczucia tego brak.

5. Najczęściej wykorzystujemy w pracy rozpoznawczej fakt, że symulant podkreśla jaskrawo poszczególne objawy psychiatryczne, nie znając jednak diagnostyki tworzy z tych objawów zespoły sprzeczne w sobie lub nie istniejące. Pamiętać tu trzeba jednak o tym, że symulanta mógł był ktoś poprzednio wyuczyć pewnych szczegółów diagnostyki. Uzdolniony symulant-aktor może czasem wytrawnego psychiatrę wprowadzić w błąd. Mimo to zawodowy psychiatra góruje w praktyce nad badanym, jeżeli opanowuje w szczegółach symptomatologię psychiatryczną.

6. Rozmowa z podejrzanym o symulację musi być prowadzona umiejętnie i ostrożnie. Niedopuszczalną jest rzeczą, aby symulant z zetknięcia z psychiatrami wynosił wiadomości diagnostyczne. Rozmawiając z badanym nie należy okazywać zainteresowania dla produkowanych przez niego objawów ważnych, które odpowiadają pewnemu obrazowi klinicznemu. Natomiast w obecności podejrzanego o symulację można prowadzić rozmowy z innymi lekarzami w taki sposób, aby podejrzany wynosił z nich pewne sugestie. Okaże się wówczas, że rzekomo brakujące dla całości obrazu klinicznego objawy istotnie przy najbliższej wizycie pojawią się. Można w ten sposób zasugerować badanemu omamy, zwłaszcza wzrokowe i słuchowe oraz inne objawy, z których tworzyć on będzie zlepki objawowe nie odpowiadające rzeczywistości klinicznej. Przy podejrzeniu o symulację potrzebna jest długa obserwacja na oddziale zamkniętym.

7. Odrębnym zagadnieniem jest zespół Gansera, który najczęściej występuje pod postacią otępienia rzekomego (pseudodementia) lub puerylizmu. Zagadnienie różnicowania między symulacją świadomą a takimiż samymi zjawiskami na tle histerii jest i teoretycznie, i praktycznie bardzo trudne.

8. Wśród objawów symulacji, które można wykryć dzięki bacznej obserwacji, zwraca się uwagę na znamienną grę mimiki. Mianowicie przy odpowiadaniu na najprostsze pytania badany marszczy czoło, jak człowiek który się usilnie nad czymś zastanawia, zarazem jednak dolna część twarzy pozostaje nie napięta. Objaw ten występuje zresztą również w pseudodemencji.

W przypadkach psychonerwic wielokrotnie stwierdza się poprawę stanu zdrowia chorych poddawanych badaniom za pomocą opisanych wyżej środków chemicznych. Autorzy zachodnio-europejscy i amerykańscy stosują celowo tego rodzaju sposoby dla oddziaływania leczniczego pod nazwą narkoanalizy. Trzeba sobie uświadomić; że chodzi tu o freudyzm, z tym, że wydobywanie na jaw wypartych ze śwadomości przeżyć i konfliktów odbywa się nie przy jasnym sensorium, lecz w stanie odurzenia. Istota psychoanalizy nie ulega tu zmianie. Korzystny wpływ leczniczy wyjaśnić trzeba oddziaływaniem psycholeczniczym. Samo zajmowanie się chorym, poddawanie go tajemniczym zabiegom jest źródłem sugestii leczniczej, czyli wpływu środowiska na korę mózgową i za jej pośrednictwem na układ korowo-trzewiowy.
W tych warunkach metody badania stają się w ręku psychoterapeuty metodami leczenia.

Zespół neurasteniczny

Nazwa ta oznacza dosłownie "słabość nerwów". Rozpowszechnione jest wyobrażenie, że chodzi tu o "wyczerpanie" układu nerwowego lub "rozstrój". Są to pojęcia mechanistyczne. Bliżej prawdy są teorie, które w neurastenii widzą skutki przewlekłego zatrucia lub samozatrucia. W rzeczy samej obraz kliniczny stanu układu nerwowego w przypadkach przewlekłego zatrucia, np. nikotyną, tlenkiem węgla, hormonem tarczycy w przypadku jej nadczynności itd. jest do złudzenia podobny do obrazu neurastenii, powstałego na drodze reaktywnej. Nie brak teorii, które podobieństwo to tłumaczy samozatruciem adrenaliną (Monakow) wyzwalaną w wielkich ilościach działaniem czynników nerwowo-psychicznych i uszkadzającą barierę między krwią i płynem mózgowo-rdzeniowym, wskutek czego hormony, toksyny i inne drażniące ciała bez pohamowania mogą przenikać do mózgu i drażnić ośrodki wegetatywne międzymózgowia.
Szkodliwości tego rodzaju rzeczywiście odgrywają rolę, powszechnie jednak sądzi się, że niektóre typy ośrodkowego układu nerwowego są pod tym względem wrażliwsze i łatwiej ulegają urazom. Predyspozycję taką określamy nazwą neuropatii. Zapadają na neurastenię albo ludzie o predyspozycji neuropatycznej, albo ludzie wystawieni na szkodliwości szczególnie intensywnego stopnia. Wśród publiczności rozpowszechnione jest mniemanie, że przeciążenie pracą, a nawet u ludzi o małej żywotności nerwowej normalna praca, wywołuje wyczerpanie nerwowe. Doświadczenie kliniczne uczy, że neurastenia wyjątkowo tylko pojawia się u ludzi istotnie przepracowanych, gdyż najczęściej spotykamy ją raczej u osób mało pracujących. W czasie wojny, zwłaszcza wśród żołnierzy, którzy byli przepracowani ponad miarę, nie widywało się dużo neurasteników. Także w ustroju socjalistycznym, gdzie przeważająca większość ludności intensywnie pracuje, widuje się mało przypadków neurastenii. Z badań nad nerwicami doświadczalnymi, które przeważnie można zaliczyć do typu neurastenicznego, wynieśliśmy naukę, że inny czynnik odgrywa istotną rolę, mianowicie, bodźce konfliktowe, które doprowadzają życie afektywne do niezwykłego napięcia i rozprzęgają poprzez wyższe ośrodki neurowegetatywne czynności ustroju. Nie praca zdaje się więc być czynnikiem nerwicotwórczym, chociażby najuciążliwsza, lecz sytuacja środowiskowa, z której płyną bodźce warunkowe konfliktowe, zmuszające człowieka do nadmiernego, długotrwałego i beznadziejnego napięcia afektywnego. Wiemy też z doświadczenia ex juvantibus, że czasem przeniesienie neurastenika w warunki pracy i życia odpowiadające mu, zdolne zapalić go do pracy, wpoić mu entuzjazm i dać mu cel życia, działa leczniczo i zwiększa wydajność gracy. Wtedy przepracowanie, okazuje się nieszkodliwe.
Obraz kliniczny. Cierpienie rozwija się zazwyczaj powoli. Chory zaczyna skarżyć się na szybkie nużenie się i wzrastającą drażliwość. Coraz trudniej jest mu pracować umysłowo, uwaga jego rozprasza się i słabnie przy umysłowych wysiłkach, pamięć staje się podmiotowo gorsza. Bliższe badanie wykazuje, że tylko zdolność przypominania jest czynnościowo upośledzona. Drobne dolegliwości urastają do zbyt wielkich rozmiarów, niepokojąc chorego, który widzi w nich zwiastuny lub oznaki jakiejś ciężkiej choroby. Znamienne są uważne samoobserwacje, którechory czyni na samym sobie. Wytwarza się nastawienie hipochondryczne, dlatego nie bez słuszności mówi się czasem o zespole neurasteniczno-hipochondrycznym. Chorym z coraz większą trudnością przychodzi samoopanawanie, stąd nierzadkie są wybuchy gniewu, płaczu, niepokoju. Zaznaczona jest więc incontinentia affectiva. Do objawów wegetatywnych zaliczyć trzeba skargi na bóle lub ucisk głowy, czasem umiejscowione jenostronnie albo w jednym punkcie głowy uczucie fizycznego osłabienia, parestezje, przyśpieszone i nierówne tętno, obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszone łaknienie i niestrawność, bezsenność. Czasem chorzy skarżą się na wrażliwość na hałasy, na podrywanie się ze strachem przy byle podniecie, na niemożność skupienia uwagi, stany lękowe, zawroty głowy, uporczywe zaparcie lub biegunki pod wpływem zdenerwowania, częste polucje lub niemoc płciową, potliwość, dolegliwości sercowe, uderzenia krwi do głowy. Nastrój jest przygnębiony. Chorzy mają silne poczucie choroby i pragną się leczyć. Zwykle zażywają zbyt dużo lekarstw. Każde groźne rozpoznanie lekarskie chłoną w siebie, a przestrogi biorą sobie głęboko do serca. W tych warunkach łatwo jest niezręcznemu lekarzowi wpoić choremu nowe objawy, jak się wyrażamy "jatrogenne". Chorzy jakby odczuwali potrzebę chorowania. Gdy wnikniemy w warunki środowiskowe, często udaje się nam zrozumieć, że chory "ucieka w chorobę". Mechanizm ten odgrywa w ogóle ogromną rolę w powstawaniu cierpień reaktywnych. Jeżeli nie uda nam się usunąć przyczyn reaktywnych, to sprawa może się ciągnąć przewlekle bardzo długo. Takim czynnikiem reaktywnym mogą być i konflikty wewnętrzne chorego, w które mamy obowiązek wniknąć, np. konflikt między popędem płciowym niewłaściwie skierowanym a wymaganiami etycznymi, konflikt między dążeniami życiowymi i ambicją a twardą rzeczywistością. Czasem na dnie neurastenii leżą przesadne obawy o skutki samogwałtu; rozdźwięki małżeńskie i inne sytuacje, które trzeba poznać, aby móc leczniczo wkroczyć.
Z naciskiem trzeba przestrzec przed lekceważeniem skarg neurastenicznych. Z góry trzeba założyć, że jakieś bardzo ważne przyczyny wytwarzają w człowieku tak głębokie poczucie choroby. Nie zawsze to muszą być przyczyny reaktywne, o czym lekarze zbyt często zapominają. Pamiętać trzeba o tzw. stadium neurastenicznym, zwiastującym zbliżanie się jakiejś ciężkiej choroby nie tylko neurologiczno-psychiatrycznej, ale i ogólnej. Czasem początki gruźlicy lub kiły kryją się pod banalnymi objawami neurastenii. Wiele chorób organicznych ośrodkowego układu nerwowego z porażeniem postępującym na czele rozpoczyna się od stadium neurastenicznego. Toteż w każdym przypadku neurastenii lekarz ma obowiązek przeprowadzić gruntowne badanie chorego, nie tylko pod względem psychiatryczno-neurologicznym, ale i pod względem internistycznym. Dokładne zbadanie warunków życia i pracy jest również nieodzownie potrzebne. Wystarczy zwrócić uwagę na fakt, iż przewlekłe zatrucie wadem (CO) przejawia się często skargami typu neurastenicznego. Objawy neurasteniczne mogą też wikłać podstawowe cierpienie somatyczne, które niezależnie od swojego bezpośredniego wpływu na ośrodkowy układ nerwowy stanowi dla chorego uraz psychiczny. Także już przebyta choroba cielesna może jako zejście pozostawić zespół neurasteniczny, nie tylko wskutek jej działania osłabiającego ustrój, ale i jako powikłanie życiowe, np. obawa nawrotu, zmartwienie o zmniejszoną zdolność zarobkową, o zmniejszone widoki we współzawodnictwie pracy itd. W opisie ostrych zespołów psychotycznych pojawiających się w przebiegu rozmaitych chorób somatycznych niejednokrotnie zwracaliśmy uwagę na stadium neurasteniczne, stanowiące zwiastuny zbliżającej się psychozy. Zespół depresyjny ma szczególne powinowactwo do neurastenii. Z cierpień psychicznych przewlekłych pamiętać trzeba szczególnie o schizofrenii, która bardzo często rozpoczyna się od stadium neurastenicznego. Rozpoznanie opiera się na zespole bardzo typowych skarg podmiotowych z uwzględnieniem zaburzeń ze strony układu neurowegetatywnego. Neurasteników bardzo.. często poznać pa tym, że przychodzą do lekarza zaopatrzeni w karteczki, na których, mają spisane objawy chorobowe i zapytania w sprawie leczenia. Rozpoznanie czystej, neurastenii dozwolone jest tylko wówczas, gdy na podstawie wszechstronnego badania wykluczyliśmy wszystkie choroby ogólne i układu nerwowego ośrodkowego, które wywołują wtórne skargi neurasteniczne. Neurastenia wywołana tylko czynnikami reaktywnymi nie zawsze da się łatwo odróżnić od depresji na tle cyklofrenii. Utrudnienie stanowi fakt, że i tu i tam chory ma poczucie choroby. Na ogół biorąc neurastenicy są znacznie podatniejsi na pociechę, perswazję i inne sposoby psychoterapeutyczne. Schizophrenia simphx, która często rozpoczyna się od skarg neurastenicznych, wymaga szczególnej ostrożności w różnicowaniu. Jeżeli mówimy, że schizofrenicy nie mają poczucia choroby, mamy na myśli poczucie choroby psychicznej, gdyż skarg hipochondrycznych mogą oni wypowiadać bardzo wiele. Neurastenicy przeważnie zdaje sobie sprawę z tego, że objawy ich są natury także psychicznej, często nawet wyrażają obawę, czy też nie jest to u nich rozpoczynająca się choroba umysłowa. Przy bliższym badaniu stwierdzić można typowe dla schizofrenii zaburzenia afektywne, wyrażające się między innymi i obojętnością wobec własnej przyszłości i wobec nakazanego przez lekarza leczenia. Często jednak dopiero dłuższa, obserwacja może rozstrzygnąć, czy chodzi o schizofrenię, czy o zespół neurasteniczny.
Gdy znając dokładniej warunki środowiskowe chorego, uderzeni jesteśmy nikłością przypuszczalnych czynników reaktywnych w stosunku do nasilenia objawów neurastenicznych, to okoliczność ta przemawia za schizofrenią. Młody wiek ma tu również pewną wymowę.

Moczenie mimowolne samoistne

Niektórzy uważają nietrzymanie moczu (incontinentia urinae) za pojęcie ogólniejsze, oznaczające w ogóle niezdolność utrzymania moczu, powodującą mimowolne moczenie się. Moczenie nocne lub dzienne (enuresis nocturna aut diurna) byłoby wówczas jedną z postaci nietrzymania moczu.
Przeważa jednak mianownictwo ostro przeciwstawiające pojęcia enuresis i incontinentia. Pod to ostatnie pojęcie podpadają przypadki wywołane przez anatomiczne zmiany w narządzie moczowo-płciowym lub przez organiczne zmiany w układzie nerwowym ośrodkowym.
Nietrzymanie moczu może być wynikiem różnych chorób, np. zapalenia pęcherza, zaburzeń rozwojowych pęcherza i cewki moczowej, cukrzycy, moczówki prostej, zapalenia miedniczek nerkowych, kamicy pęcherzowej, tarni dwudzielnej, organicznych chorób rdzenia tudzież mózgu, stwardnienia wieloogniskowego, porażenia postępującego itd. Mechaniści przypisują w patogenezie moczenia samoistnego tego rodzaju miejscowym schorzeniom zasadniczą rolę, zwłaszcza tarni dwudzielnej (spina bida occulta), a w przypadkach, w których nie da się dowieść istnienia takich schorzeń miejscowych, zakładają niedorozwój rdzeniowych ośrodków oddawania moczu. Jest to pogląd niewątpliwie mylny. Moczenie mimowolne jest sprawą czynnościową i tylko takie przypadki podpadają pod to pojęcie. Jest to więc psychonerwica, której istotnym objawem jest zaburzenie czynnościowe aktu opróżniania pęcherza (micho). Słuszniejsze jest więc określenie tej sprawy jako nerwicy narządowej (organosis), polegającej na upośledzeniu czynności zwieracza pęcherza lub na wzmożonej pobudliwości wypieracza moczu (Malinowski). Istotną rolę odgrywają tu spaczone odruchy warunkowe, zrozumiałe tylko ze stanowiska patologii korowo-trzewiowej. Z zasady chodzi tu też o wzmożoną pobudliwość nerwową, tzw. nerwowość. Stan ten nie musi być jednak przyczyną, gdyż może być skutkiem moczenia nocnego jako psychonerwicy. Szczególną rolę zdaje się odgrywać wagotonia.
Zwykle mówiąc o enuresis ma się na myśli moczenie nocne. Bywa jednak, chociaż rzadko, także moczenie dzienne. E. Weigl stwierdził na 215 chorych 83,5 enuresis nocturna, 3 enuresis diurna oraz 13,5 postaci mieszanych (za Tramerenz). Rozróżnia się też moczenie pierwotne od wtórnego. Pierwotne zachodzi wówczas, gdy moczenie stanowi nieprzerwane przedłużenie fizjologicznego okresu moczenia niemowlęcego.
O moczeniu wtórnym mówimy w tych przypadkach, gdy między tym okresem fizjologicznym a pojawieniem się moczenia patologicznego była przerwa, która może trwać różnie długo, przeważcie kilka lat. W statystyce Weigla moczenie pierwotne występowało trzy razy częściej niż moczenie wtórne. Czas trwania i przebieg tej nerwicy bywają przerozmaite. Są przypadki nieprzerwanego moczenia w ciągu całego życia, tzw. przypadki nieuleczalne. Ale są też osobnicy, u których zmoczeasie się występuje tylko od czasu do czasu, i to bardzo rzadko. Bywa też przebieg niby okresowy: długotrwałe okresy uporczywego, conocnego moczenia pojawiają się naprzemian z okresami bezobjawowymi. Przy bliższym wniknięciu w warunki środowiskowe można zazwyczaj ustalić zależność od pewnej sytuacji warunkowej, która na drodze psychogennej prowadzi albo do zaostrzenia, albo do ustąpienia objawów. Szczególnie ciężki przebieg miewa sprawa u niedorozwiniętych umysłowo. Zastrzec się jednak trzeba, że nie ma żadnej zależności moczenia nocnego od ubytków intelektualnych. Niesłuszne jest również dość rozpowszechnione twierdzenie, jakoby zaburzenie to spotykało się szczególnie często u psychopatów. Zbieżność taką tłumaczymy sobie dzisiaj wprost odwrotnie.
Mianowicie dzieci cierpiące na moczenie nocne są przeważnie narażone na ustawiczne przykrości, kary, poniżenie, wstyd i lęk, co skrzywia ich rozwój charakterologiczny i prowadzi do wypaczeń typu psychopatycznego. Niezależnie od wrodzonych cech neuropatycznych, przewlekłe urazy tego typu wywierają niewątpliwie ujemny wpływ na rozwój osobowości. Czynniki wrodzone z nabytymi przeplatają się zazwyczaj do tego stopnia, że w danym przypadku trudno orzec, które cechy neuropatyczne uważać trzeba za wrodzone, a które za nabyte. Dotyczy to również znanego zjawiska, że moczenie nocne uderzająco często spotykamy w wywiadach epileptyków, a także epileptoidów. Rzecz prosta, wykluczyć tu trzeba możliwość, że oddanie moczu przez sen jest tylko objawem nie zauważonego napadu padaczkowego.
Sam stopień wypełnienia pęcherza nie ma znaczenia rozstrzygającego, jak to często się mniema w myśl poglądów mechanistycznych. Często można zauważyć, że zakaz spożywania przed spoczynkiem nocnym większych ilości płynu nie tylko nie pomaga, ale nawet szkodzi. Raczej stać trzeba dzisiaj na stanowisku, że duża ilość płynu w pęcherzu dziecka, zwłaszcza starszego, łatwiej doprowadzi do obudzenia. Dietetyczne ograniczanie płynu raczej zwiększa składnik lękowy cierpienia. Szkodliwie wpływają wszelkie sugestie otoczenia, które mimo woli wpajają dziecku przeświadczenie fatalizmu zaburzenia. Tak działają i złe, i dobre sposoby wychowawcze, np. groźba chłosty, przewidywanie wstydu, ale także przygotowania w rodzaju podkładania pod prześcieradło ceraty, trzymania w pogotowiu "na wszelki wypadek" suchego prześcieradła i bielizny na zmianę, słowa matki w rodzaju: "jak się zmoczysz, to zaraz mnie obudź, bo niezdrowo jest leżeć w mokrym" itd. Sposoby takie stanowią sygnał warunkowy, który w swoim czasie wśród snu wyzwoli nieuchronnie spaczony odruch warunkowy w postaci zmoczenia.
Z badań Stirnimanna wynika, że kontrola kory mózgowej nad pęcherzem zaczyna się już bardzo wcześnie, nawet w pierwszych miesiącach życia. Na przykład chłopiec 1-miesięczny, operowany z powodu stulejki, powstrzymywał do 12 godzin mocz w pęcherzu, jakby chciał uniknąć bolesnej mikcji.
Tenże autor zauważył tworzenie się odruchów warunkowych u noworodka już po 2 tygodniach, np. opróżnianie się pęcherza w związku z rozpowiciem, a więc jako odruch na ochłodzenie.
Już wcześnie można zauważyć u niemowlęcia niepokój i kwilenie, gdy się zmoczyło, a także bezpośrednio przed oddaniem moczu. Po oddaniu moczu lub po przewinięciu pojawia się uśmiech zadowolenia i następuje uspokojenie. Jeżeli się o dziecko nie dba, może się ono przyzwyczaić do leżenia w zmoczonej bieliźnie.
Można niemowlę łatwo wychować na enuretyka, a więc wyrobić u niego fałszywe odruchy warunkowe. Bywa to wówczas, gdy wkrótce po zmoczeniu się dziecko widzi uśmiechniętą twarz matki i słyszy pieszczotliwe słowa. Po jakimś czasie można spostrzec, że dziecko wysadzone na nocnik nie oddaje moczu, przetrzymuje mocz w pęcherzu, a zanieczyszcza się przekornie wkrótce po spowinięciu. Wychowywanie dziecka, czyli wyrabianie w nim poprawnych odruchów warunkowych, musi się więc rozpoczynać od pierwszych miesięcy życia. Istota postępowania psychagogicznego polega na wpajaniu niemowlęciu skojarzenia między wysadzaniem na nocnik a opróżnianiem pęcherza.
W drugim roku życia wyrobić się musi u dziecka nowy związek czasowy, mianowicie między doznaniem parcia na mocz a zgłoszeniem potrzeby. Odruch ten musi wystąpić w okresie sennego przyćmienia świadomości, po czym dziecko musi odczekać, aż nadejdzie pomoc. Konieczność odczekania ćwiczy zdolność korowego hamowania, wymaga bowiem przetrzymania na jakiś czas parcia na mocz. Dziecko musi się nauczyć zgłaszania potrzeby, gdy tylko parcie na mocz się rozpocznie. Nie powinno ono czekać, aż pęcherz przepełni się nadmiernie. Wychowanie tego odruchu na wczesne podrażnienia ze strony pęcherza zależy od natychmiastowego wysadzenia dziecka, gdy tylko zacznie się przez sen niespokojnie poruszać i stękać. Szkodliwe jest natomiast zapobiegawcze wysadzanie dziecka w nocy, gdy śpi spokojnie. Sposób ten uniemożliwia wytworzenie się odruchu obudzenia na podrażnienie ze strony pęcherza, a zresztą i tak nie prowadzi do celu. Można bowiem zauważyć, że czasem wkrótce po skutecznym wysadzeniu w nocy, gdy mocz w pęcherzu nie zdążył się jeszcze w większej ilości nagromadzić, następuje zmoczenie nocne. Nie zależy ono bowiem od stopnia wypełnienia pęcherza, o czym się często zapomina. Opanowanie parcia na mocz zdaje się być w ogóle dla dziecka rzeczą trudniejszą niż dla dorosłego, zwrócono bowiem uwagę na fakt, iż opróżnienie pęcherza u malutkiego dziecka odbywa się pod znacznie większym ciśnieniem niż u dorosłego. Słusznie podkreśla Tramer, że nie istnieje tzw. "typ enuretyka". Każde dziecko może się nabawić tego cierpienia, jeżeli otoczenie będzie popełniało w stosunku do niego pewne błędy wychowawcze. Oczywiście bardziej zagrożone są dzieci neuropatyczne i psychopatyczne, chociaż pierwotność tego usposobienia stawia się dzisiaj pod znakiem zapytania. "Moczenie zależy nie tyle od charakter dziecka...