EKG - Częstoskurcze i zespoły preekscytacji (4).pdf

(1264 KB) Pobierz
401867248 UNPDF
GERIATRIA 2009; 3: 234-239
POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY
Wpłynęło: 13.09.2009 ● Zaakceptowano: 13.09.2009
© Akademia Medycyny
Elektrokardiograia w schematach (część 3) – zaburzenia
rytmu serca (częstoskurcze) i zespoły preekscytacji
Electrocardiography in scheme (part 3) – cardiac rhythm
disorders (tachycardias) and preexcitation syndromes
Dariusz Kozłowski, Krzysztof Łucki
Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
W kolejnym odcinku „bryku z EKG” przedsta-
wiamy Państwu podstawy różnicowania częstoskurczów
z wąskimi i szerokimi zespołami QRS a także podsta-
wowe zasady rozpoznawania zespołów preekscytacji.
Tak jak w poprzednich odcinkach, z uwagi na ograni-
czone ramy tego artykułu, nie będzie tu „prawdziwych”
krzywych EKG i ich interpretacji, ale jedynie schematy
ułatwiające zrozumienie i zapamiętanie. W poprzed-
nich odcinkach przedstawiliśmy podstawowe zasady
elektrokardiograficzne oraz opisaliśmy załamki
i odstępy. Następnie daliśmy podstawy do rozpozna-
wania poszczególnych rodzajów rytmu (zatokowy,
przedsionkowy, łączowy, z preekscytacją i komorowy)
oraz określiliśmy zasady oceny osi elektrycznej serca
(koło Cabrery, trójkąt Einthovena). Kolejna część
zawierała diagnostykę elektrokardiograiczną zaburzeń
przewodzenia (w tym śródkomorowego) i podstawowe
informacje z zakresu elektrostymulacji. Obecnie przed-
stawimy zaburzenia rytmu serca.
ZESPOŁY PREEKSCYTACJI
W tym rozdziale pominiemy cały szereg elementów, które są raczej domeną ludzi zajmujących się na co dzień
elektroizjologią. Zostaną tu podane tylko „suche” wytyczne co do rozpoznania zespołu preekscytacji, bez próby
lokalizacji drogi dodatkowej, co znacząco wykraczałoby poza ramy niniejszego opracowania.
• Skrócenie PQ (PR) poniżej < 120 ms.
• QRS powyżej > 110 ms.
• Obecna fala Δ delta na ramieniu wstępującym załamka R.
• Niespecyiczne zmiany ST-T.
• Stały czas P-J niezależny od występującego stopnia preekscytacji (wydłużenie PQ kosztem QRS – zwężenie
QRS.
• OBJAW AKORDEONOWY - zmienność morfologii zespołu QRS w kilku następujących po sobie pobudze-
niach ( nigdy z pobudzenia na pobudzenie), będący skutkiem zmienności rozległości obszaru mięśnia komór
pobudzanego drogą prawidłową i dodatkową. Dotyczy to zarówno narastania cech preekscytacji, jak i ich ustę-
powania. Ma to związek z różnicami szybkości przewodzenia impulsów do komór w obu szlakach przewodzą-
cych i konkurencyjności między nimi na zasadzie „kto pierwszy ten lepszy”.
SKRÓCENIE
PQ <100ms
FALA
FALA
ZESPÓL PREEKSCYTACJI
234
401867248.024.png 401867248.025.png 401867248.026.png 401867248.027.png
GERIATRIA 2009; 3: 234-239
CZĘSTOSKURCZE Z WĄSKIMI ZESPOŁAMI QRS
Pierwszym etapem będzie odpowiedzenie sobie na pytanie, czy są widoczne załamki P. Jeżeli tak, to postępujemy
według poniższego schematu:
MIAROWY CZ STOSKURCZ Z W SKIMI ZESPOŁAMI Q RS
WIDOCZNE ZAŁAMKI P
NIEWIDOCZNE ZAŁAMKI P
PRZEWODZENIE 1:1
BEZ PRZEWODZENIA 1:1
P ZA
QRS
RP’< P’R
P PRZED
QRS
RP’ > P’R
FALA F
TRZEPOTANIA
AFI 1:1
Z
ROZKOJARZENIEM
A-V
BEZ
ROZKOJARZENIA
A-V
<70 ms
OD
POCZTKU
QRS DO P’
AVNRT
OGNISKOWY
AT
P INNE NI
ZATOKOWE
EKTOPOWY
CZ�STOSKURCZ
Z ŁCZA A-V
bez wstecznego
przewodzenia
CZSTOSKURCZ
PRZEDSIONKOWY
Z BLOKIEM
PAT Z BLOKIEM
>100 ms
OD
POCZATKU
QRS DO P’
AVRT
CZ � STOSKURCZ
ZATOKOWY
P IDENTYCZNE Z
ZATOKOWYM
LONG RP’
ATYPOWY AVNRT
CZSTOSKURCZ
COUMELA
ujemne P II, III, aVF
Jeśli załamki P są niewidoczne, to należy zastosować dodatkowy algorytm przedstawiony poniżej:
235
401867248.001.png 401867248.002.png 401867248.003.png 401867248.004.png 401867248.005.png
GERIATRIA 2009; 3: 234-239
NIEWIDOCZNE ZAŁAMKI P
PRZY RÓNICOWNIU
TYCH CZSTOSKURCZÓW
KONIECZNY JEST MASA
ZATOKI SZYJNEJ
UMIAROWIENIE
• AVRT
• AVNRT
AKCJI SERCA
• AFL (trzepotanie przedsionków)
• AT (cz…stoskurcz przedsionkowy)
• ST (cz…stoskurcz zatokowy)
BEZ ZMIAN
??????
Istnieje możliwość, iż analizowany częstoskurcz może być niemiarowy. W takich przypadkach należy zastosować
inny schemat różnicowania, który przedstawiamy poniżej.
NIEMIAROWY CZSTOSKURCZ Z WASKIMI ZESPOŁAMI QRS
WIDOCZNE ZAŁAMKI P’
NIEWIDOCZNE ZAŁAMKI P’
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
załamek P lub P’
• ST ze zmiennym blokiem
• OGNISKOWY AT
ze zmiennym blokiem
• WIELOOGNISKOWY AT
ze zmiennym blokiem
FALA
TRZEPOTANIA
F = AFL
FALA
MIGOTANIA
f = AF
MIAROWE
1. Widoczna linia izoelektryczna pomiędzy szczytami załamków P lub P’
Odstęp R-P’ jest MNIEJSZY niż 1/2 R-R i KRÓTSZY niż 70 ms to :
Jest to typowy częstoskurcz węzłowy typu „wolny-szybki” „slow - fast”) AVNRT .
RP’ < 70ms tutaj 60ms
TYPOWY CZSTOSKURCZ AVNRT
P’
P’
P’ jako
pseudo
R’
RP’<1/2
2. Widoczna linia izoelektryczna pomiędzy szczytami załamków P lub P’
Odstęp R-P’ jest MNIEJSZY niż 1/2 R-R i DŁUŻSZY niż 70 ms to :
Jest to najczęściej ortodromowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy z udziałem drogi dodatkowej AVRT .
236
401867248.006.png 401867248.007.png 401867248.008.png 401867248.009.png 401867248.010.png
GERIATRIA 2009; 3: 234-239
RP’ > 70ms tutaj 120ms
ORTODROMOWY CZSTOSKURCZ AVRT
P’
P’
RP’<1/2 RR
3. Widoczna linia izoelektryczna pomiędzy szczytami załamków P lub P’
Odstęp R-P’ jest WIĘKSZY niż 1/2 R-R to :
dodatni (+) P w II - to myślimy o częstoskurczu przedsionkowym.
II
CZSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWY
DODATNIE
(+) P
RP’>1/2 RR
Ujemny (-) P w II - to nie można odróżnić częstoskurczu przedsionkowego od atypowego częstoskurczu AVNRT
i częstoskurczu AVRT z udziałem wolnoprzewodzącej wstecznie drogi dodatkowej.
II
CZSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWY a lbo AVNRT albo AVRT
UJEMNE
(-) P
RP’>1/2 RR
4. Fala F i brak linii izoelektrycznej pomiędzy szczytami fali to trzepotanie przedsionków
TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW Z PRZERODZENIEM 2:1
BRAK LINII
IZOELEKTRYCZNEJ
UWAGA !!! nie zapomnijmy tu o  TACHYKARDII ZATOKOWEJ . Należy zwrócić uwagę na kryteria rytmu
zatokowego!!!
NIEMIAROWE
1. Przy niewidocznym załamku P,P’ lub braku fali F to migotanie przedsionków.
BRAK LINII
IZOELEKTRYCZNEJ
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
237
401867248.011.png 401867248.012.png 401867248.013.png 401867248.014.png 401867248.015.png 401867248.016.png 401867248.017.png 401867248.018.png 401867248.019.png 401867248.020.png 401867248.021.png
GERIATRIA 2009; 3: 234-239
2. Widoczna fala F i brak linii izoelektryczej pomiędzy szczytami fali to trzepotanie przedsionków ze zmiennym
stopniem przewodzenia.
TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW ZE ZMIENNYM STOPNIEM PRZEWODZENIA
BRAK LINII
IZOELEKTRYCZNEJ
CZĘSTOSKURCZE Z SZEROKIMI ZESPOŁAMI QRS
Przyczyny częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS:
1. CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY
2. CZĘSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWY
3. MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
4. TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW Z ABERRACJĄ ZE WSPÓŁISTNIEJĄCYM BLOKIEM ODNOGI
5. ANTYDROMOWY CZĘSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY Z  UDZIAŁEM DROGI
DODATKOWEJ
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY: (algorytm wg Brugady)
• Rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (liczba zespołów QRS większa niż pobudzeń przedsionka i  brak
zależności pomiędzy nimi)
• Pobudzenia przechwycone i/lub złożone
• QS we wszystkich odprowadzeniach (brak RS )
• Odstęp od początku R do szczytu S powyżej 100 ms w  co najmniej jednym odprowadzeniu przedsercowym
• Szerokość zespołów QRS większa niż 160 ms (nie może być współistniejącego bloku odnóg)
Kryteria morfologiczne:
V1
• Obecność S
• zawęźlenie na ramieniu zstępującym załamka S
• Zespół Rr’ („ królicze uszy)
V6:
• zespół qR lub QS
• rS jeżeli R<S (r/S <1)
Dodatkową wskazówką mogą być jeszcze takie zależności:
V1 – dominuje wychylenie DODATNIE (typu RBBB) to:
• V1 QR lub monofazowe R
• V6 QS lub rS ( r<S lub r/S<1 )
V1 – dominuje wychylenie UJEMNE (typu LBBB) to:
• Czas trwania pierwszego R >30 ms
• Odstęp RS – 60 ms
• W V6 każda morfologia QRS jest dopuszczalna
• Obecność załamka Q w co najmniej jednym odprowadzeniu od V2 – V6
238
401867248.022.png 401867248.023.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin