EKG Zaburzenia przewodzenia i elektrostymulacja (2).pdf

GERIATRIA 2009; 3: 167-178

POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY

Wpłynęło: 13.09.2009 ● Zaakceptowano: 13.09.2009

Elektrokardiograia w schematach (część 2) – zaburzenia

przewodzenia i podstawy elektrostymulacji

Electrocardiography in scheme (part 2) – conduction

disturbances and pacemakers

Dariusz Kozłowski, Krzysztof Łucki

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

W kolejnym odcinku „bryku z EKG” przedstawiamy

Państwu podstawy zaburzeń przewodzenia oraz analizy

elektrostymulacji. Tak jak poprzednio, z uwagi na ogra-

niczone ramy tego artykułu nie będzie tu „prawdziwych”

krzywych EKG i ich interpretacji, ale jedynie schematy

ułatwiające zrozumienie i zapamiętanie. W poprzedniej

części (Geriatria 2009; 3: 112-118) przedstawiliśmy pod-

stawowe zasady elektrokardiograiczne oraz opisaliśmy

załamki i odstępy. Następnie daliśmy podstawy do roz-

poznawania poszczególnych rodzajów rytmu (zatokowy,

przedsionkowy, łączowy, z preekscytacją i komorowy)

oraz określiliśmy zasady oceny osi elektrycznej serca

(koło Cabrery, trójkąt Einthovena). Obecnie omówimy

zaburzenia przewodzenia.

ZABURZENIA CZYNNOŚCI WĘZŁA ZATOKOWEGO

NIEMIAROWOŚĆ ZATOKOWA:

• różnica pomiędzy kolejnymi odstępami PP>160 ms,

• niemiarowość oddechowa wzrost akcji serca na wdechu spadek na wydechu,

• niemiarowość nieoddechowa - brak związku akcji serca z faza oddechową.

Przyczyną wydłużenia odstępu pomiędzy zatokowymi załamkami P powyżej > 150% czasu trwania poprzedza-

jącego cyklu PP może być:

BLOK ZATOKOWO-PRZEDSIONKOWY (S-A) II °

1. BLOK S-A II ° MOBITZ I - periodyka Wenckebacha

• długość wydłużonego odstępu P-P jest mniejsza od 2x długości poprzedzającego go odstępu P-P,

• Stały czas odstępu PR (PQ) – przewodzenie w węźle A-V jest sprawne.

• długość wydłużonego odstępu P-P jest równa wielokrotności odstępu P-P poprzedzającego go,

• wydłużony odstęp P-P może być krótszy od wielokrotności o maksymalnie 0,1 s,

• PQ (PR) jest stałe i prawidłowe.

166

• wydłużony odstęp P-P poprzedzony stopniowym skracaniem się kolejnych odstępów P-P,

2. BLOK S-A II ° MOBITZ II

GERIATRIA 2009; 3: 167-178

ZAHAMOWANIE ZATOKOWE

Wydłużenie odstępu pomiędzy zatokowymi załamkami P o więcej niż 150-200% w stosunku do poprzedzającego

cyklu P-P niespełniające kryteriów bloku zatokowo-przedsionkowego (S-A) II°.

PAUZA

Odstęp pomiędzy P-P jest dłuższa niż 2 s (warunkiem do implantacji stymulatora są 3 s w dzień i 4 s w nocy)

i nie ma zastępczych pobudzeń węzłowych, ani komorowych.

1 sek.

WĘDROWANIE ROZRUSZNIKA

Rozpoznajemy je, gdy obecne są przynajmniej 3 różne morfologie załamka.

ZABURZENIA CZYNNOŚCI WĘZŁA PRZEDSIONKOWO-KOMOROWEGO (A-V)

BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY (A-V)

1. Blok A-V I°

Odstęp PR (PQ) jest dłuższy niż 200 ms (ta granica dotyczy ludzi dorosłych) u dzieci i młodzieży ten czas jest

krótszy ! – patrz akapit pt. „odstęp PQ”.

BLOK

A-V I°

167

GERIATRIA 2009; 3: 167-178

2. Blok A-V II°

Typ I MOBITZ I o periodyce Wenckebacha - stopniowe wydłużenie PR (PQ ) kosztem odstępu RR (skracanie

RR), aż do wypadnięcia zespołu QRS.

Blok A-V II°

WENCKEBACHA 4:3

Typ II MOBITZ II - odstęp PR (PQ) jest stały, a co pewien czas po załamku P nie pojawia się zespół QRS.

Blok A-V II°

MOBITZ 4:3

Blok A-V II° 2:1. Przewodzone do komór jest co drugie pobudzenie. Przy tym typie przewodzenia nie możemy

stwierdzić, jaki to jest typ bloku i wobec tego ten wariant został ujęty osobno.

Blok A-V 2:1

Blok II° zaawansowany to blok Mobitz II przewodzony rzadziej niż 1:2, tzn. 1:3, 1:4, 1:5 itd.

Blok A-V

ZAAWANSOWANY 3:1

UWAGA! Należy tutaj wspomnieć o pewnej niemiarowości w pojawianiu się załamków P występujących

pomiędzy przewiedzionymi zespołami QRS i dłuższymi odstępami P-P w przypadku braku pomiędzy nimi

zespołu QRS. A niemiarowość może sięgać nawet 40 ms i nosi ona nazwę objawu Erlangera-Blackmana.

3. Blok A-V III°

Całkowite przerwanie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (A-V). Rozpoznajemy je, gdy częstość

przedsionków jest szybsza od częstości zespołów QRS i brak jakiegokolwiek związku pomiędzy nimi.

Blok A-V III°

UWAGA!!! Znalezienie chociaż jednego przewiedzionego pobudzenia wyklucza blok całkowity, a mówimy

wtedy o bloku zaawansowanym.

168

GERIATRIA 2009; 3: 167-178

W migotaniu przedsionków blok całkowity rozpoznajemy, gdy rytm zespołów QRS jest miarowy. Nieobecne są

załamki P, należy wówczas podać rodzaj rytmu zastępczego.

Blok A-V III° z AF

4. ROZKOJARZENIE PRZEDSIONKOWO-KOMOROWE

Rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe rozpoznajemy, jeżeli częstość pobudzeń przedsionkowych jest mniej-

sza niż ilość pobudzeń komorowych i nie ma między nimi żadnej zależności. Szczególną postacią rozkojarzenia jest

rozkojarzenie izorytmiczne, gdy częstości komór i przedsionków są bardzo zbliżone do siebie lub jednakowe, ale

nie ma między nimi przewodzenia.

ROZKOJARZENIE A V

BLOKI ODNÓG I WIĄZEK

BLOK PRAWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (RBBB)

1. Kryteria podstawowe:

• QRS ≥ 120 ms,

• załamek S >40ms lub S>R w I i V6 ,

• RsR’ lub rSR, lub rsR’ w V1 i/lub V2 ,

• opóźnienie zwrotu ujemnego ≥ 50 ms w V1 ,

• przeciwstawne ST-T w stosunku do głównego wychylenia QRS w V1 .

I/V6

169

GERIATRIA 2009; 3: 167-178

Niepełny RBBB rozpoznajemy, gdy QRS jest pomiędzy 100 ms a 120 ms, i jest opóźnienie zwrotu ujemnego V1,

V2 o 35 ms i pozostałe powyższe kryteria RBBB.

BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LBBB)

1. Kryteria podstawowe:

• QRS ≥ 120ms

• Opóźnienie zwrotu ujemnego w V5 i V6 ewentualnie w I i/lub aVL wynosi co najmniej ≥ 60ms.

• Nie ma Q w I i V6

• Szeroki zazębiony 0R w V5, V6, aVL

• Przeciwstawny ST-T w stosunku do R w V5, V6

V5,V6

V5,V6 ( I,aVL )

I,V6

QRS 120ms

OPÓNIENIE

ZWROTU UJEMNEGO 60ms

Nie ma Q

Przeciwstawny R i T

V5,V6

Niepełny LBBB rozpoznajemy, gdy QRS jest pomiędzy 100ms a 120ms, i opóźniony zwrot ujemny o 50ms w V5

170

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: