Kiedy antybiotyki działają za dobrze.doc

Kiedy antybiotyki działają za dobrze

Mark Shulman z Woodstock w stanie Nowy Jork miał poważny problem medyczny: guz na szyi. Choć biopsja wykazała, że zmiana jest łagodna, guz wciąż rósł i musiał być usunięty chirurgicznie w znieczuleniu ogólnym.

Ale dla Shulmana ciężka próba nastąpiła dopiero po wyjściu ze szpitala. Lekarze uważali, że niezwykły rozrost mógł zostać spowodowany przez infekcję. Podali więc pacjentowi duże dawki antybiotyków. Rana na szyi goiła się znakomicie, ale prawdziwe kłopoty dopiero się zaczynały.

W ciągu tygodnia dostał biegunki – nie zwyczajnej, jak po infekcji wirusem jelitowym czy po zjedzeniu zepsutej żywności, ale nieustępującego rozwolnienia z silnymi skurczami - przez wiele dni nie wychodził z sypialni i toalety.

Wkrótce tracił więcej wody, niż mógł wypić. Trafił więc na izbę przyjęć. Tu wkrótce zidentyfikowano przyczynę jego problemów - Clostridium difficile – bakterię tworzącą przetrwalniki i wytwarzającą toksyny, która rozwija się w jelicie grubym, gdy antybiotyki zniszczą konkurentów – pożyteczne bakterie zamieszkujące normalnie jelito i hamujące wzrost szkodliwych organizmów.

W ostatnich latach Clostridium difficile stała się jedną z najczęstszych na świecie przyczyn infekcji szpitalnych. Tylko w USA powoduje około 3 milionów przypadków biegunki i zapalenia jelit i od 5000 do 20 000 zgonów co roku, a liczby te rosną.

Eksperci przypisują ten wzrost zarówno stosowaniu i nadużywaniu antybiotyków, jak też brakowi higieny wśród personelu szpitali i domów opieki, opiekunów domowych i niczego nie podejrzewających bezobjawowych nosicieli Clostridium difficile.

Co więcej, badania wskazują, że Clostridium difficile (nazwana tak w latach 30. XX wieku z powodu trudności z izolacją i namnożeniem jej w laboratorium) stała się w ostatnich latach bardziej zjadliwa. Być może wynika to stąd, że silne antybiotyki zniszczyły mniej szkodliwe odmiany tego mikroorganizmu. „Superszczepy” produkują około 20 razy więcej uszkadzających jelito toksyn niż typowe szczepy tej bakterii.

Uważa się, że C. difficile jest odpowiedzialna za niemal wszystkie rodzaje infekcji jelitowych, od łagodnej biegunki do poważnych, a nawet śmiertelnych zapaleń jelit, jakie zdarzają się po antybiotykoterapii.

Jak dotąd, bakteria pozostaje wrażliwa na przynajmniej jeden z dwóch podawanych doustnie antybiotyków (a często na oba): metronidazol i wankomycynę. Nimi właśnie wyleczono Shulmana. Jednak uodpornienie się na te leki może być tylko kwestią czasu, a wtedy C. difficile stanie się jeszcze groźniejsza.

C. difficile jest zaskakująco wszechobecna w nas i wokół nas. Tworzy odporne na ciepło przetrwalniki, które potrafią przeżyć miesiącami czy latami. Te przetrwalniki można znaleźć w osadach morskich, piasku, łajnie wielbłądów, koni i osłów, odchodach psów, kotów, ptaków, a także na ludzkich genitaliach, w przewodzie pokarmowym i kale. Bakteria rozprzestrzenia się drogą pokarmową, często z powodu zabrudzenia rąk w toalecie czy po dotknięciu brudnej klamki u drzwi.

Około 70 procent zdrowych dzieci rodzi się z C. difficile zamieszkującą ich jelita. Z nieznanych przyczyn nie powoduje to choroby - być może w jelicie niemowlęcia brakuje receptorów dla dwóch toksyn wytwarzanych przez bakterię. Jednak około drugiego roku życia, gdy jelito jest lepiej rozwinięte i zasiedlone przyjaznymi bakteriami, obecność C. difficile staje się rzadsza, spadając do 2-3 procent dzieci, co odpowiada częstości jej występowania wśród zdrowych dorosłych.

Jeśli jednak zdrowy nosiciel jest leczony antybiotykami, które niszczą pożyteczne bakterie, C. difficile może się stać poważnym zagrożeniem. A jeśli personel medyczny nie myje dostatecznie często i starannie rak, organizm może się rozprzestrzeniać w placówkach opieki zdrowotnej. Nie znaczy to jednak, że każdy, kto się zarazi, zachoruje. Około 20 procent pacjentów zaraża się C. difficile podczas pobytu w szpitalu, jednak tylko u co trzeciego wystąpi z tego powodu biegunka. Reszta pozostaje bezobjawowymi nosicielami.

Im dłuższy pobyt w szpitalu, tym większe ryzyko - po czterech i więcej tygodniach zaraża się połowa pacjentów. Bakterię i jej przetrwalniki znaleźć można w całym szpitalu - w toaletach, na telefonach, stetoskopach i rękach pracowników.

Powodowana przez te bakterie choroba może wystąpić podczas pobytu pacjenta w szpitalu albo w ciągu dni, tygodni czy nawet miesięcy  po wypisaniu. Może również dotknąć osób przyjmujących antybiotyki poza szpitalem. Biegunka może być łagodna i bez leczenia skończyć się po tygodniu lub stać się poważnym zagrożeniem, jak w przypadku Shulmana.

Na ciężką, a nawet zagrażającą życiu infekcję szczególnie narażone są osoby starsze i chorujące z innych przyczyn. W ciężkich przypadkach może szybko wystąpić odwodnienie, co z kolei prowadzi do niewydolności nerek.

Toksyny wytwarzane przez C. difficile atakują nabłonek jelita i mogą powodować tworzenie się charakterystycznych błon rzekomych – utworzonych ze złuszczonych komórek, komórek zapalnych i ściętego osocza na powierzchni jelita grubego. W najcięższych przypadkach może dojść do perforacji ściany jelita, w wyniku czego dochodzi do często zagrażającej życiu sepsy.

Zakażenia C. difficile najszybciej można rozpoznać dzięki testowi immunoenzymatycznemu, który wykrywa toksyny bakteryjne w stolcu. Eksperci sugerują, że zakażenie C. difficile należy podejrzewać u każdej osoby z biegunką, która przyjmowała antybiotyki w ciągu poprzedzających dwóch miesięcy lub gdy biegunka wystąpi w 72 godziny (lub później) po hospitalizacji.

Najważniejszym sposobem zapobiegania zakażeniu C. difficile jest stosowanie antybiotyków, tylko gdy są naprawdę potrzebne. Przede wszystkim trzeba zidentyfikować powodującą chorobę bakterię czy grzyba, zamiast podawać antybiotyk „na wszelki wypadek”.

Kiedy antybiotyki są rzeczywiście potrzebne, lepiej zastosować leki o wąskim zakresie działania i działające szybko, niż podawać długotrwałe antybiotyki „na wszystko”. I oczywiście każdy, kto opiekuje się osobą mającą biegunkę, powinien starannie myć ręce.

Bieliznę i pościel takich pacjentów należy prać oddzielnie w gorącej wodzie z detergentem i wybielaczem. Pracownicy szpitala zajmujący się osobami zakażonymi C. difficile powinni nosić jednorazowe rękawiczki (nakładane po umyciu rąk) i fartuchy.

Łagodna biegunka często towarzyszy kuracji antybiotykowej. Jeśli chodzi tylko o 5-10 wypróżnień na dobę, z niewielkimi skurczami i bez gorączki, specjalne leczenie nie jest potrzebne. Wystarczy jogurt z aktywnymi kulturami bakterii (Lactobacillus casei) lub probiotyczne tabletki z bakteriami.

Nie należy przyjmować leków wywołujących zaparcie, ponieważ przedłuża to trwanie choroby. Nie są wskazane pokarmy bogate w błonnik ani mleko. Aby zapobiec odwodnieniu, trzeba pić dużo płynów.

W poważniejszych przypadkach niezbędne jest natychmiastowe działanie. Podaje się doustnie metronidazol lub wankomycynę przez 10 do 14 dni. Jednak te leki zabijają tylko postać wegetatywną organizmu i nie działają na przetrwalniki. Odporność przetrwalników sprawia, że mniej więcej u co piątego chorego biegunka pojawia się ponownie.