Poradnik Leczniczy - Zapalenie Stawów.pdf - Stawy, kręgosłup i nogi - vxyz

WSPÓŁCZESNE LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW

Current management of rheumatoid arthritis

Mark C. Genovese,

Stanford University,

Komentarz: John S. Davis IV,

University of Virginia

OPIS PRZYPADKU 1

44-letnia kobieta została skierowana do reumatologa z powodu utrzymującego się od

dwóch miesięcy bólu dłoni i stóp. Dolegliwości bólowe i obrzęk stawów

międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych oraz śródstopno-paliczkowych

narastały stopniowo. Chora zaobserwowała także nasilającą się sztywność poranną

stawów, która trwała przez dwie godziny i ustępowała po gorącym natrysku lub

zmuszeniu się do wykonania jakichś czynności rękoma, na przykład przygotowania

śniadania. W ciągu dnia wykonywane czynności nasilały ból. Niekiedy czuła dyskomfort i

sztywność kolan, ale znacznie mniej nasilone niż w obrębie dłoni i stóp.

Kobieta od dwudziestu lat pracowała jako pomoc domowa, a teraz z trudem wykonywała

swoje obowiązki. Próbowała stosować sprzedawany bez recepty ibuprofen i paracetamol,

ale żaden z tych leków nie przynosił odczuwalnej ulgi.

Chora nie zgłaszała podwyższonej ciepłoty ciała, owrzodzeń aftowych, zapalenia błon

surowiczych, zaburzeń neurologicznych, chorób nerek ani nadwrażliwości na światło.

Wywiad osobniczy i rodzinny był nieobciążony.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczne podwyższenie ucieplenia i obrzęki obu

nadgarstków z ograniczeniem ruchów zginania i prostowania. Obustronnie występowały

niewielkie symetryczne obrzęki w stawach międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-

paliczkowych. Zwracała uwagę wyraźna bolesność uciskowa przodostopia.

Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: liczba krwinek białych 6,5 tys./mm3, w

rozmazie 59% leukocytów wielojądrzastych, 31% limfocytów, hematokryt 38,3%, liczba

płytek 275 tys./mm3, BUN (azot mocznika we krwi) 11 mg/dl, stężenie kreatyniny w

surowicy 0,7 mg/dl, aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) 22 j/l, aminotransferaza

alaninowa (AlAT) 16 j/l. W surowicy nie stwierdzono obecności przeciwciał

przeciwjądrowych ani czynnika reumatoidalnego, opad krwinek czerwonych wynosił 39 po

godzinie. Badanie ogólne moczu było prawidłowe.

Chora cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów. Jej choroba ma przebieg dość typowy.

Reumatoidalne zapalenie stawów częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Może wystąpić w

każdym wieku, ale zazwyczaj zaczyna się między 40. a 60. r. ż. Choroba na ogół rozwija

się stopniowo i podstępnie w ciągu dni/tygodni. Najczęściej jako pierwsze zostają zajęte

małe stawy dłoni i stóp. Chora może mieć wrażenie, że cisną ją buty lub odczuwać ból

podczas chodzenia na wysokich obcasach. Dłonie wydają się spuchnięte, ale jest to

niezauważalne dla innych. Może mieć trudności z wkładaniem i zdejmowaniem

pierścionków.

Wielu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów we wczesnym okresie, zanim

zasięgnie porady lekarskiej, stosuje leki dostępne bez recepty. Obraz kliniczny choroby

jest wtedy często niejasny, więc lekarz pierwszego kontaktu może po prostu zalecić

niesteroidowy lek przeciwzapalny i okresową kontrolę.

Na początku choroby proces zapalny może dotyczyć stawów tylko po jednej stronie ciała,

ale po upływie tygodni lub miesięcy zwykle ma tendencję do lokalizacji obustronnej. Tak

jak w opisywanym przypadku, chory może odczuwać sztywność Đ typowy objaw choroby,

i skarżyć się na ogólne zmęczenie i osłabienie. W końcu objawy stają się coraz bardziej

jawne, występuje zapalenie błony maziowej z obrzękiem i tkliwością zajętych stawów.

Z upływem czasu choroba staje się coraz bardziej zauważalna i oczywista dla otoczenia

chorego. W badaniu przedmiotowym typowo stwierdza się zajęcie małych stawów dłoni i

stóp. W obrębie dłoni charakterystyczne jest zajęcie stawów międzypaliczkowych

bliższych i śródręczno-paliczkowych z wyłączeniem stawów międzypaliczkowych dalszych.

Zdjęcie rtg na tym etapie choroby może, choć nie musi wykazywać odchyleń. Niektórzy

chorzy mają prawidłowe radiogramy, podczas gdy u innych już po pół roku do roku

trwania choroby widoczne są nadżerki i czasem zwężenie przestrzeni stawowych.

Badania laboratoryjne wykonane na początku choroby nie zawsze potwierdzają

rozpoznanie. U wielu chorych nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego w surowicy w

pierwszym okresie choroby, u prawie 30% stale jest nieoznaczalny. Odczyn opadania

krwinek czerwonych na początku choroby nie musi być przyspieszony. Może nie wzrastać

przez wiele tygodni lub nawet miesięcy.

W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć toczeń rumieniowaty układowy (tru, SLE). U

opisywanej chorej brak objawów tocznia, takich jak nadwrażliwość na światło, zmiany

skórne, zajęcie narządów wewnętrznych, czyni tę diagnozę mało prawdopodobną. Ważne

jest także wykluczenie zapalenia wątroby typu B lub C oraz zakażenia parwowirusem

B19.

Do ustalenia rozpoznania rzs konieczne jest spełnianie przynajmniej czterech z siedmiu

następujących kryteriów klinicznych:

Sztywność poranna trwająca przynajmniej godzinę, choć nawet sztywność

trwająca powyżej 30 minut sugeruje chorobę zapalną. Wyznacznikiem

choroby zapalnej stawów jest ustępowanie porannej sztywności po podjęciu

aktywności. Dalsze codzienne zajęcia nasilają dolegliwości i ból.

Obrzęki trzech lub więcej stawów jednocześnie.

Obrzęki drobnych stawów rąk Đ międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-

palcowych lub nadgarstka.

Symetryczne zapalenie stawów. Z początku mogą być zajęte stawy tylko po

jednej stronie ciała, ale zapalenie stawów ma tendencję do

rozprzestrzeniania się na drugą stronę ciała.

Nadżerki lub odwapnienia na zdjęciu rtg dłoni.

Podskórne guzki reumatoidalne.

Dodatni wynik badania w kierunku czynnika reumatoidalnego.

Opisywana kobieta spełniała cztery pierwsze kryteria już we wczesnym okresie

choroby. Czy w takiej sytuacji należało wykonywać zdjęcia rtg? Tak, bo służą wielu

celom. Po pierwsze, są punktem odniesienia. Po roku czy dwóch lekarz może zlecić

kolejne zdjęcie rtg, aby ocenić postęp choroby. Może to nastąpić niezależnie od

klinicznych jej przejawów. Nawet u chorych, którzy dobrze reagują na leczenie,

mogą postępować zmiany widoczne na zdjęciu rtg. Po drugie, jeśli już występują

nadżerki lub zwężenie przestrzeni stawowych, obrazowanie rtg pomaga przewidzieć

przebieg choroby i ustalić strategię leczenia.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien brać pod uwagę możliwość reumatoidalnego

zapalenia stawów nawet w sytuacji, gdy chory nie spełnia czterech z siedmiu

kryteriów klinicznych. Jeżeli objawy przemawiają za reumatoidalnym zapaleniem

stawów, należy rozważyć konsultację specjalistyczną. W ostatnich kilku latach

kładzie się duży nacisk na wczesne rozpoznawanie, ponieważ wiadomo, że u

niektórych chorych dość szybko dochodzi do funkcjonalnego i radiologicznego

pogorszenia powodującego znaczne upośledzenie codziennej aktywności. Im

wcześniej ustalone rozpoznanie i wdrożone leczenie modyfikujące przebieg choroby,

tym lepsze rokowanie, zarówno długo- jak i krótkoterminowe.

Przypadek 1: Leczenie

Rozpoczęto leczenie metotreksatem podawanym doustnie, początkowo w dawce 7,5 mg

tygodniowo, przez trzy miesiące stopniowo zwiększanej do 20 mg tygodniowo. Testy

wątrobowe pozostały w granicach normy i nie obserwowano istotnych działań

niepożądanych. Objawy choroby ustąpiły jednak tylko w niewielkim stopniu.

Reumatolog rozważał zastosowanie jednego z nowszych leków przeciwreumatycznych

(leflunomid, etanercept, infliksimab), ale ubezpieczyciel chorej odmówił opłacenia takiego

leczenia, zanim nie okaże się nieskuteczna terapia co najmniej dwoma uznanymi lekami

modyfikującymi przebieg choroby. W rezultacie do leczenia włączono

hydroksychlorochinę i sulfasalazynę. W ciągu trzech miesięcy nastąpiła wyraźna poprawa.

Dwie dekady temu tacy chorzy jak opisywana pacjentka byli zazwyczaj leczeni

niesteroidowymi lekami prze- ciwzapalnymi dopóki nie wystąpiło uszkodzenie stawów lub

wyraźne nasilenie objawów choroby. W ostatnich 10-15 latach reumatolodzy bardziej

zdecydowanie rozpoczynają leczenie środkami modyfikującymi przebieg choroby w jej

wczesnych stadiach. Najważniejsze ze stosowanych dziś leków to hydroksychlorochina,

sulfasalazyna i metotreksat. Sole złota, choć nadal dostępne, są stosowane rzadko,

zwłaszcza doustnie. Zaprzestano stosowania D-penicylaminy z powodu jej działań

niepożądanych. Inne leki, takie jak cyklosporyna, są zarezerwowane przede wszystkim

dla terapii skojarzonej.

Możliwości leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów w ciągu ostatnich dwóch lat

znacznie się zwiększyły. Wprowadzenie leflunomidu, inhibitora syntezy pirymidyny,

rozszerzyło możliwości w początkowej terapii. We wczesnych postaciach choroby może

być też stosowany etanercept, białko złożone, które hamuje kaskadę zapalenia łącząc się

z czynnikiem martwicy nowotworów (TNF-a). Inny inhibitor TNF-a Đ infliksimab Đ mógłby

prawdopodobnie działać skutecznie we wczesnych stadiach choroby, ale obecnie

ogranicza się jego stosowanie do opornych postaci choroby, przy których jest łączony z

lekami tradycyjnymi, takimi jak metotreksat.

Zarówno leflunomid, jak i etanercept poprawiają czynność zajętych stawów i są dowody

na to, że opóźniają postęp dostrzegalnych radiologicznie zmian. Przemawia to za

stosowaniem tych leków we wczesnych stadiach choroby, zwłaszcza w przypadkach o

szczególnie agresywnym i destrukcyjnym przebiegu. Tradycyjne leki modyfikujące

przebieg choroby także zwalniają dostrzegalny radiologicznie postęp zmian i są przy tym

znacznie tańsze niż nowsze leki. Dlatego niektóre towarzystwa ubezpieczeniowe

wymuszają ograniczenie stosowania nowszych środków. Zgadzają się na opłacenie

leczenia inhibitorem TNF-a tylko wtedy, gdy terapia trzema tradycyjnymi lekami nie daje

poprawy.

W miarę zwiększania się liczby dowodów potwierdzających skuteczność nowych leków

restrykcje te ulegają rozluźnieniu. Badania Early Rheumatoid Arthritis dowiodły np.

skuteczności etanerceptu we wczesnej postaci choroby. Lek ten został zatwierdzony przez

FDA do wczesnego leczenia rzs.

Lekarze, których możliwości wyboru są ograniczone do leków tradycyjnych, zadają sobie

pytanie, czy rozpocząć leczenie od monoterapii, czy kilkulekowego skojarzenia. Możliwe

terapie złożone to hydroksychlorochina z sulfasalazyną lub metotreksatem, sulfasalazyna

z metotreksatem albo skojarzenie wszystkich tych trzech leków.

Wybór początkowej terapii może być trudny. Nie chcemy stosować więcej leków niż to

konieczne, ale chcemy działać na tyle zdecydowanie, żeby poprawić sprawność chorego i

zapobiec rozwojowi destrukcji stawów, a dzięki temu zminimalizować ich uszkodzenie

funkcjonalne i ograniczyć długoterminowe koszty leczenia.

Najczęściej stosowaną dziś strategią jest rozpoczęcie leczenia samym metotreksatem.

Aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia wątroby, chory musi się jednak zgodzić na

abstynencję alkoholową (lub sporadyczne tylko spożywanie alkoholu).

Większość reumatologów nie rozpoczyna monoterapii od hydroksychlorochiny, wyjątkiem

może być choroba o łagodnym przebiegu. Ja zazwyczaj łączę hydroksychlorochinę z

metotreksatem lub sulfasalazyną. Możliwe jest też rozpoczęcie leczenia od samej

sulfasalazyny, choć w Stanach Zjednoczonych podejście takie spotyka się rzadziej niż w

Europie.

W przeszłości dawka metotreksatu u opisywanej chorej (7,5 mg tygodniowo) byłaby

zwiększana stopniowo w ciągu 6 miesięcy lub nawet roku. Obecnie reumatolodzy

podnoszą dawki szybciej: zaczynają od ponad 10 mg tygodniowo i w ciągu 2-3 miesięcy

zwiększają do 20 mg lub nawet 25 mg tygodniowo.

Szybkie podnoszenie dawek wymaga częstszej kontroli. Ja szukam objawów

niepożądanych w postaci upośledzenia czynności wątroby, owrzodzeń, zmęczenia,

mdłości lub dyskomfortu po pierwszych 24 godzinach od przyjęcia leku. Po dwóch

tygodniach stosowania można zwiększyć dawkę do 12,5 mg. Potem zazwyczaj chorzy

zgłaszają się po czterech tygodniach. Jeśli nie ma istotnej poprawy, dawka leku może

zostać podwyższona do 15-17,5 mg. Po czterech kolejnych tygodniach, jeśli chory nadal

nie odpowiada na leczenie, dawkę leku zwiększa się do 20-25 mg.

Badania kliniczne wykazują, że ok. 50% chorych odpowiada na monoterapię

metotreksatem. Średni stopień poprawy wynosi jednak około 25%. Liczba czułych lub

obrzękniętych stawów zmniejsza się np. z 20 do 16.

Kilka lat temu monoterapię prowadzono od sześciu miesięcy do roku i dopiero wtedy, jeśli

nie zaobserwowano poprawy, zmieniano lek na inny. Dzisiaj, jeśli odpowiedź na leczenie

odpowiednią dawką leku jest niewystarczająca, dodaję następny lek Đ

hydroksychlorochinę, sulfasalazynę lub, jeśli to możliwe, etanercept, infliksimab lub

leflunomid. Można rozważać zmianę leku na jeden z nowszych, ale jeśli nastąpi pewna

poprawa i nie ma objawów niepożądanych, większość reumatologów raczej dodaje nowy

lek niż zmienia dotychczasowy.

Można dodać hydroksychlorochinę w dawce 400 mg/24 h lub 2 x 200 mg/24 h.

Sulfasalazyna jest zwykle dodawana w dawce początkowej 500 mg raz lub dwa razy na

dobę, podwyższanej stopniowo do 2 x 1 g/24 h. Zalecany sposób podwyższania to jedna

tabletka na dobę przez pierwszy tydzień, jedna tabletka dwa razy na dobę przez drugi

tydzień, jedna tabletka rano i dwie wieczorem przez trzeci tydzień i w końcu dwie tabletki

dwa razy na dobę w czwartym tygodniu i następnych.

U chorych leczonych kilkoma lekami zazwyczaj stosuję ten sam schemat monitorowania

działań niepożądanych jak przy metotreksacie. Zlecam wykonanie morfologii i oznaczenie

aktywności enzymów wątrobowych i poszukuję oznak mielosupresji. Inne leki nie

wymagają tak częstego monitorowania jak metotreksat, ale przy okazji wizyty chorego

kontroluję wszystkie parametry.

Opisywana chora odpowiedziała na terapię potrójną. Przy braku istotnej poprawy po

trzech miesiącach leczenia skojarzonego lekarz ma dobrą podstawę kliniczną do

wdrożenia leczenia antycytokinami, ale może mieć pewne problemy z przekonaniem

płatników co do niezbędności zastosowania tych środków.

Jeśli chory dobrze odpowiada na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby,

lekarz powinien pomyśleć o zmniejszeniu dawek lub stopniowym wycofywaniu kolejnych

leków. Celem jest utrzymanie minimalnej terapii pozwalającej kontrolować chorobę. U

opisywanej chorej może to być zmniejszenie lub wycofanie w przyszłości sulfasalazyny

lub hydroksychlorochiny.

EDUKACJA I ŚRODKI ZARADCZE

Na pierwszej wizycie reumatolog powinien zapoznać chorego z istotą jego schorzenia.

Pacjenci powinni wiedzieć, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą na całe życie.

Obecnie stosowane leczenie może przynieść znaczną poprawę, ale całkowite wyleczenie

jest mało prawdopodobne.

Chorzy powinni wiedzieć, jak ważne jest unikanie urazów i ucisku w obrębie zajętych

stawów oraz fizykoterapia i terapia zajęciowa mająca na celu wzmocnienie struktur

okołostawowych, co przynosi zmniejszenie bólu stawów i poprawę ich czynności.

Konieczne jest także szkolenie na temat leczenia. Chorzy muszą poznać możliwe

powikłania i toksyczne działania przyjmowanych leków. Powinni mieć świadomość, jak

powolne jest ich korzystne działanie modyfikujące przebieg choroby Đ powtarzam im to

tygodniami, a nawet miesiącami, aż do pojawienia się pierwszych efektów i zalecam leki

wspomagające. Właściwie wszyscy chorzy na rzs otrzymują na początku działające

przeciwbólowo i przeciwzapalnie NLPZ przynoszące krótkotrwałą poprawę. Często

stosowane są też niskie dawki glikokortykosteroidów (np. prednizon do 7,5 mg/24 h).

Ze względu na przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych chorym na

reumatoidalne zapalenie stawów grożą powikłania żołądkowo-jelitowe, zwłaszcza że są to

przeważnie osoby starsze, z chorobami współistniejącymi, przyjmujące

glikokortykosteroidy, niektóre z chorobą wieńcową w wywiadzie. Stosowanie inhibitorów

cyklooksygenazy 2 pozwala zmniejszyć to ryzyko, choć nie zawsze bezpieczeństwo

dorównuje skuteczności. Żaden z niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie wpływa na

przebieg choroby, nie hamuje dostrzegalnego radiologicznie postępu choroby ani nie

opóźnia procesu niszczenia stawów. Dlatego nie są stosowane w monoterapii, a tylko

wspomagają leczenie.

Wciąż jeszcze spotykam chorych na rzs przyjmujących po dziesięć tabletek kwasu

acetylosalicylowego dziennie w celu złagodzenia bólu. Zwykle chorują od 10-20 lat i

kiedyś lekarz zalecił im takie leczenie. Kontynuują je na własną rękę, ponieważ przynosi

im większą ulgę niż przyjmowanie jakiegokolwiek innego niesteroidowego leku

przeciwzapalnego. Moi pacjenci przeważnie nie stosują kwasu acetylosalicylowego.

Niektórzy próbowali, ale w dawkach niewystarczająco dużych, żeby odczuć działanie

przeciwzapalne, ci zaś, którzy stosowali odpowiednio duże dawki, doświadczali działań

niepożądanych. Kiedy przepisuję przewlekłe leczenie kwasem acetylosalicylowym lub

innym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, często dodaję lek gastroprotekcyjny,

np. mizoprostol lub inhibitor pompy protonowej.

Opis przypadku 2

71-letnia kobieta została skierowana do reumatologa z powodu zaostrzenia przebiegu

reumatoidalnego zapalenia stawów. Od sześciu lat skarżyła się na obustronne bóle kolan i

nadgarstków. Rzs rozpoznano u niej przed czterema laty. Przez trzy lata leczenie

prednizonem w dawce 5 mg/24 h oraz hydroksychlorochiną przyniosło znaczną

subiektywną poprawę. Chora nie przyjmowała żadnych innych leków. Skarżyła się na

poranną sztywność trwającą 45 minut, ale choroba nie upośledzała specjalnie jej

sprawności.

Podczas ostatniej wizyty lekarz rodzinny zorientował się jednak, że okresowo występuje u

chorej wzrost ucieplenia, tkliwość i obrzęk drugiego i trzeciego stawu śródręczno-

paliczkowego obu dłoni, a także obu stawów kolanowych i nadgarstków oraz że niekiedy

pacjentka używa szyny nadgarstkowej, aby zmniejszyć ból. Lekarz zrozumiał, że stan

chorej nie odpowiada jej subiektywnemu samopoczuciu, i skierował ją do specjalisty w

celu ewentualnego uzupełnienia leczenia.

Badanie reumatologiczne wykazało łagodny obrzęk tkanek miękkich i błony maziowej obu

nadgarstków, zmniejszony zakres ruchów: zginania do 45Ą, a prostowania do 30Ą.

Stwierdzono niewielki obrzęk i bolesność uciskową stawów śródręczno-paliczkowych i

międzypaliczkowych bliższych obu dłoni i niewielki wysięk w stawach kolanowych.

Badania laboratoryjne przedstawiały się następująco: liczba krwinek białych 6,4

tys./mm3, hematokryt 39,1%, liczba płytek 288 tys./mm3, BUN 13 mg/dl, stężenie

kreatyniny w surowicy 1,6 mg/dl, AlAT 21 j/l, czynnik reumatoidalny w surowicy

nieoznaczalny, odczyn opadania krwinek czerwonych 25 po godzinie.

Zdjęcie rtg wykazało rozległe nadżerki kostne w obrębie stawów śródręczno-paliczkowych

i zmiany w kościach nadgarstka prawego oraz w końcach dalszych kości łokciowej i

promieniowej. W obrębie lewego ramienia nastąpiło skrócenie bliższego końca kości

promieniowej, a w obrębie wyrostka rylcowatego kości łokciowej widoczne są duże

nadżerki.

Chora zgłaszała alergię na sulfonamidy.

Przypadek ten wyjaśnia, dlaczego reumatolodzy stali się bardziej rygorystyczni w

kontrolowaniu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Chora sądziła, że leczenie

przyniosło znaczną poprawę, zgodzili się z tym i lekarz pierwszego kontaktu, i

prawdopodobnie poprzedni reumatolog. Nikt się nie zorientował, że leczenie było

nieadekwatne, i doszło do znacznego zniszczenia stawów.

Ocena stanu chorej dostarcza wyraźnych dowodów, że proces zapalny nadal toczy stawy.

Wskazują na to bolesność i obrzęk, wyraźne zmniejszenie zakresu ruchów, przewężenie

szpar stawowych i nadżerki kostne. Zmiany radiologiczne są dość znaczne: ostrzegają

przed ewentualnymi przyszłymi powikłaniami. Czynnik reumatoidalny w surowicy był

nieoznaczalny, ale nie zawsze zapowiada to łagodny przebieg. Mylący może być też

odczyn opadania krwinek czerwonych w granicach normy. Prawdopodobnie to leczenie

prednizonem i hydroksychlorochiną wpłynęło na jego obniżenie nie hamując procesu

chorobowego.

Krótko mówiąc, należy rozważyć dodanie kolejnego leku. Z powodu alergii nie może to

być sulfasalazyna. Podwyższone stężenie kreatyniny wyklucza podanie metotreksatu

(obawiam się stosowania metotreksatu, przynajmniej w dużych dawkach, u chorych z

Poradnik Leczniczy - Zapalenie Stawów.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: