1. Definicja Osteoporoza - to choroba metaboliczna kości charakteryzująca się zmniejszeniem wytrzymałości kości w wyniku pogorszenia jej jakości i zmniejszenia jej masy. Konsekwencją jest zwiększona podatność na złamania niskoenergetyczne.
2. Przyczyny osteoporozy:
WTÓRNE:
- nadczynność przytarczyc,
- nadczynność kory nadnerczy,
- steroidoterapia,
- nadczynność tarczycy,
- reumatoidalne zapalenie stawów,
- zespoły złego wchłaniania,
- hepatopatie,
- cholangiopatie,
- przewlekła choroba nerek,
- hipogonadyzm.
3. Objawy:
a).objawy łagodne:
- dyskomfort przy siadaniu i staniu
- spowolniały chód
- zmniejszenie zakresu ruchomości w kręgosłupie ( głównie zgięcie)
- zwiększenie napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych
- bolesność palpacyjna podczas badania mięśni grzbietu
b). objawy ostre:
- ostry ból w okolicy przejścia piersiowo-lędżwiowego ( nawet w spoczynku),
- znaczne ograniczenie ruchomości stawów i klatki piersiowej,
- zaburzenia pokarmowe np. wzdęcia, zaparcia,
- złamania kręgosłupowe dwuwklęsłe na poziomie L2- L4 oraz klinowe na poziomie Th6-Th8 i Th12
4. Czynniki ryzyka:
- czynnik genetyczny np. rasa biała,
- status reprodukcyjny np. deficyt hormonów płciowych,
- czynnik dietetyczny np. niska podaż wapnia i witaminy D,
- czynnik środowiskowy np. palenie,
- leki np. kortykosteroidy, heparyna, leki przeciwpadaczkowe,
-czynnik chorobotwórczy np. cukrzyca, zmiany zapalne stawów, nadczynność tarczycy i przytarczyc.
5. Podział osteoporozy:
- OSTEOPOROZA PIERWOTNA- etiologia tej odmiany nie jest do końca poznana, natomiast zmiany osteoporotyczne są głównym i jedynym objawem.
Osteoporoza młodzieńcza:
- występuje rzadko u dzieci między 5 a 15 rż.
- przyczyną jest najprawdopodobniej zaburzenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym oraz zwiększone wydalanie tego pierwiastka wraz z moczem
- w swoim przebiegu przypomina chorobę Scheuermana.
- OSTEOPOROZA WTÓRNA – związana jest z innymi chorobami układowymi np. nadczynność nadnerczy, tarczycy, przytarczyc, marskość wątroby.
Szczególnym przykładem osteoporozy wtórnej jest osteoporoza z unieruchomienia. Na podstawie badań stwierdzono, że po ok 4 tyg. unieruchomienia tkanka kostna traci 0.9% wapnia. Do niedawna sądzono, że przyczyną choroby jest ucisk na kość spowodowany opatrunkiem gipsowym lub wywierany masą ciała w pozycji leżącej. Na dzień dzisiejszy przyczynę upatruje się bardziej w zaburzeniach pochodzenia hormonalnego. Na skutek pogorszenia ukrwienia w miejscu unieruchomienia, w surowicy krwi, znacznie wzrasta stężenie zjonizowanego wapnia. Wzrost wapnia hamuje wydzielanie paratchormonu (PTH). Obniżenie stężenia PTH we krwi prowadzi do zwiększenia stężenia fosforanów oraz zmniejszenia resorpcji wapnia w nerkach. W rezultacie w miejscu unieruchomienia wykształca się osteoporoza immobilizacyjna .
- OSTEOPOROZA INWOLUCYJNA – związana jest z zaburzeniem procesów osteoblastycznych i osteoklastycznych na podłożu zmian inwolucyjnych. Sztandarowym przykładem jest o. pomenopauzalna oraz o. starcza.
Osteoporoza pomenopauzalna:
- dotyczy 20-25% kobiet w okresie pomenopauzalnym,
- przyczyną jest tu niedobór estrogenów, które powodują zwiększenie wydzielania PTH oraz wpływają na obniżenia stężenia kalcytoniny. Procesy te nasilają działanie komórek osteoklastycznych ( głównie tkanki gąbczastej), czego efektem są złamania kompresyjne i sklinowacenia kręgów.
Osteoporoza starcza:
- rozwija się u pacjentów po 60 rż,
- przyczyna choroby związana jest z ujemnym bilansem białkowym, wapniowym oraz niedoborem witaminy D.
- złamania dotyczą zarówno trzonów kręgów jak i kości długich. Niestety bardzo źle się goją ( 20% unieruchomionych pacjentów umiera w przeciągu roku, a jeszcze większy odsetek stanowią pacjenci z nasilonymi procesami otępiennymi).
- złamania pozakręgosłupowe w okolicy dalszej nasady kości promieniowej, złamania szyjki głowy kości udowej, złamania przezkrętarzowe, złamania nasady dalszej kości ramiennej, którym mogą towarzyszyć zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego
Na dzień dzisiejszy osteoporoza nie stanowi problemu diagnostycznego. Poza wywiadem i badaniem przedmiotowym ( m.in. pomiar wzrostu) u większości pacjentów wykonuje się radiogramy kręgosłupa, badania analityczne pozwalające na stwierdzenie stężenia we krwi wapnia lub fosforu, czy też dobowej utraty wapnia wraz z moczem oraz badanie densytometryczne. Densytometria stała się najpopularniejszą metodą diagnozowania pozwalającą na zakwalifikowanie pacjenta do jednej z trzech grup zaawansowania choroby( norma, osteopenia, osteoporoza). Badanie to pozwala również oszacować ryzyko złamań, monitorować wpływ innych chorób na gęstość utkania kostnego oraz ocenić efekty leczenia.
· Maksymalnym przyroście masy kostnej w okresie wzrastania ustroju,
· Odpowiedniej diecie bogatej w wapń i suplement witaminy D,
· Przebywanie na świeżym powietrzu, aby promienie słoneczne pozwoliły na syntetyzowanie witaminy D,
· Aktywność fizyczna prawidłowo obciążająca aparat ruchu,
· Eliminowanie czynników ryzyka np. palenie tytoniu, alkohol.
· Zastosowaniu odpowiednich ćwiczeń zmniejszających tempo ubytku masy kostnej oraz zwiększających sprawność ruchową, siłę mięśniową, zdolność utrzymania równowagi.
· Zmniejszaniu ryzyka upadków poprzez stosowanie odpowiedniego obuwia oraz sprzętu ortopedycznego ( kule, ochraniacze biodrowe).
· Dbaniu o postawę ciała i stosowaniu się do zasad szkoły pleców.
Z kolei działanie edukacyjne to nie tylko pozytywna postawa pacjenta wobec leczenia i rehabilitacji, ale również znajomość czynników ryzyka, prewencji, wskazań i przeciwwskazań. Pacjent powinien doskonale wiedzieć, jakiego rodzaju aktywność ruchowa jest dla niego wskazana ( marsze, chodzenie po schodach, ćwiczenia w wodzie), a jaka jest szkodliwa ( skłony, skręty, podskoki). Powinni również dbać o swoją postawę podczas wykonywania czynności życia codziennego. I tak np.:
-Pacjent powinien umiejętnie przechodzić z jednej pozycji do innej przy jak najmniejszym obciążeniu kręgosłupa.
-Pacjent powinien poprawnie wykonywać ruchy z obciążeniem ( zasada krótkiej dźwigni).
-Pacjent powinien unikać czynności wymagających wysokiego uniesienia kończyn górnych np. wieszanie firanek.
-Pacjent powinien wiedzieć jak wykonywać czynności związane ze schylaniem np. podnoszenie czegoś z podłogi, wiązanie butów itp.
-Pacjent powinien wiedzieć, w jakiej pozycji może spać czy odpoczywać.
Programowanie usprawniania pacjentów z osteoporozą nie jest zadaniem łatwym. Aby zatem ułożyć optymalny plan rehabilitacji należy wziąć pod uwagę następujące zasady:
I. Specyficzność.
Siła mięśniowa i gęstość kości są parametrami o istotnych zależnościach. Niemniej jednak efekt tychże zależności jest bardziej zarysowany lokalnie niż ogólnoustrojowo, co oznacza, że wzmocnieniu ulegają tylko kości poddane bezpośrednio obciążeniu np. bieganie nie wpłynie na przyrost tkanki kostnej górnej części ciała. Do niedawna uważano, że najlepszą formą aktywności ruchowej pacjentów z osteoporozą jest chodzenie. Przeprowadzone badania wykazały jednak, że nie ma ono wpływu na przebudowę tkanki kostnej, a korzystne działanie spacerów ma przede wszystkim znaczenie dla układu krążeniowo-oddechowego.
Zatem aby uzyskać przyrost tkanki kostnej ważne jest równomierne obciążanie całego szkieletu.
II. Przeciążenie.
Pożądaną reakcję uzyskujemy, kiedy bodziec wywołany treningiem przekracza pewną wartość progową. Dla profilaktyki osteoporozy istotny jest fakt, iż ćwiczenia obciążające układ kostny podejmowane w okresie od wzrostu do momentu wytworzenia maksymalnej masy kostnej dają najlepsze efekty nawet długoterminowo. Po okresie menopauzy przyrost tkanki kostnej mogą spowodować jedynie ćwiczenia oporowe. Ważne jest, aby opór przykładany był inaczej niż w czasie wykonywania zwykłych czynności życia codziennego. Innymi słowy ćwiczenia powinny być tak dobrane, aby generowały siły rozciągania, zginania, skręcania i ściskania.
III. Odwracalność.
Specyfika osteoporozy prowadzi do ciągłej przebudowy tkanki kostnej. W związku z tym proces usprawniania powinien mieć charakter ciągły ( nawet przez całe życie), bowiem przerwanie rehabilitacji równoznaczne jest z utratą wcześniej wypracowanego efektu. Należy również pamiętać, że w miarę rozwoju sprawności ruchowej nasilenie i czas trwania ćwiczeń powinien być sukcesywnie zwiększany.
IV. Wartości początkowe.
Efekty uzyskane w trakcie rehabilitacji są uzależnione od „stanu początkowego” pacjenta tzn., jeżeli pacjent wcześniej prowadził siedzący tryb życia to można się tu spodziewać proporcjonalnie największego przyrostu siły mięśniowej i gęstości tkanki kostnej.
V. Zmniejszający się efekt.
Skutkiem usprawniania ruchowego jest maksymalna reakcja biologiczna. Po jej osiągnięciu, korzyści, jakie organizm czerpie z kontynuowania rehabilitacji są coraz mniej uchwytne.
8. ROLA AKRYWNOŚCI RUCHOWEJ W OSTEOPOROZIE:
-przyrost masy kostnej BMD;
-wzrost szczytowej masy kostnej i zapobieganie gwałtownym spadkom BMD;
- zwiększenie siły mięśni;
- poprawa poczucia równowagi i koordynacji.
- utrzymanie poprawnej postawy ciała;
Fizjoterapia pacjentów osteoporotycznych powinna mięć charakter kompleksowy. W związku z tym musi zawierać następujące rodzaje ćwiczeń:
I. Ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy ze szczególnym nastawieniem na mięśnie prostowniki grzbietu.
-Mocne prostowniki grzbietu będą działać antagonistycznie do pogłębiającej się kifozy piersiowej, dzięki czemu zmniejszą się przeciążenia przedniej krawędzi trzonów kręgów, a tym samym zmniejszy się ryzyko wtórnych uszkodzeń kości.
-U pacjentów, u których możliwa jest czynna korekcja, wzmocnienie mięśni grzbietu może zmniejszyć progresję deformacji kręgosłupa do tego stopnia, że kliniczne objawy choroby będą słabo widoczne.
-U pacjentów z utrwalonymi deformacjami wzmocnienie gorsetu mięśniowego grzbietu wpłynie na poprawę stabilności kręgosłupa, a przez to zmniejszenie dolegliwości bólowych.
-Im bardziej zaawansowana choroba tym mniej ćwiczeń dynamicznych, a więcej w oparciu o ćwiczenia izometryczne.
- U pacjentów z dysfunkcjami więzadeł lub ze spondylolistezą przeciwwskazane są ćwiczenia wyprostne.
-Ćwiczenia te powinny się łączyć z ćwiczeniami rozciągającymi po to, aby przeciwdziałać nagromadzeniu napięć w miejscu osłabionych trzonów .
-Musimy pamiętać o jednoczesnym wzmacnianiu mięśni brzucha gdyż przewaga siły prostowników grzbietu doprowadzi do pogłębienia lordozy lędźwiowej a tym samym nasilenia dolegliwości bólowych.
II. Ćwiczenia wzmacniające kości.
-Ćwiczenia powinny być tak dobrane, aby kość była rozciągana, ściskana, skręcana itp. Efekty te można osiągnąć poprzez zmianę pozycji, które jednak muszą być dopasowane do wieku pacjenta i stanu zaawansowania zmian .
-W związku z powyższym ćwiczenia te powinny przybierać postać ćwiczeń izometrycznych, czynno-biernych, czynnych wolnych, czynnych oporowych (opór zewnętrzny lub opór własnego ciała).
-Ćwiczenia te powinny łączyć się również z naciskami osiowymi.
III. Ćwiczenia równoważne.
-Ćwiczenia te powinny być prowadzone dopiero po rozgrzewce oraz w warunkach pełnego bezpieczeństwa np. przy ścianie, w barierkach.
-W treningu równowagi korzystne są różne formy ćwiczeń sensomotorycznych
IV. Ćwiczenia ogólnousprawniające.
-Ćwiczenia te nastawione są przede wszystkim na kształtowanie wytrzymałości ( spacery, bieganie, pływanie). Te formy aktywność ruchowej będą wpływały na poprawę ruchomości stawowej, siły mięśniowej, równowagi, koordynacji, natomiast nie mają wpływu na przyrost masy tkanki kostnej.
-Przy ćwiczeniach wytrzymałościowych należy pamiętać, że siedzący tryb życia, nasilona kifoza, wiek oraz ewentualne choroby ukł. oddechowego prowadzą do zmniejszonej tolerancji wysiłku.
V. Ćwiczenia korygujące postawę ciała.
-Szkoła pleców
Siadamy na krześle, nie korzystając z oparcia, łokcie uniesione do góry, dłonie spięte w klamrę i oparte o potylicę. Odchylamy łokcie maksymalnie do tyłu, dłonie pozostają na potylicy, bierzemy głęboki wdech, rozluźniamy mięśnie wykonując wydech
fizjoterapia_um