Aktywność ruchowa w przewlekłej obturacyjnej chorobie.doc

                      Aktywność ruchowa w przewlekłej

                      obturacyjnej chorobie płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest to zespół chorób charakteryzujący się  postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Postać obturacyjna zaburzeń wentylacji rozwija się w następstwie zwiększonych oporów w oskrzelach i zmniejszonej sprężystości tkanki płucej. Zwiększone opory dla przepływu powietrza w oskrzelach powstają w przypadku obrzęku ich błony śluzowej, gromadzenia się wydzieliny w świetle oskrzeli lub skurczu oskrzeli. Do rzadszych przyczyn należą: zniekształcenia oskrzeli, będące przyczyną zawirowań prądów powietrza i zwiększenia przez to oporów dla przepływającego powietrza. Zaporowa postać zaburzeń wentylacyji pęcherzykowej występuje najczęściej w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, rozedmie płuc i astmie oskrzelowej.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

      Jest następstwem zakażeń wirusowych i bakteryjnych, palenia tytoniu oraz oddziaływania zanieczyszczeń środowiska człowieka. Błona śluzowa oskrzeli staje się przekrwiona i pokryta wydzieliną śluzową lub śluzowo ropną. Dochodzi do jej przerostu i pogrubienia oraz rozrostu gruczołów śluzowych. Prowadzi to do zaburzenia mechanizmu oczyszczania oskrzeli i łatwiejszego dostępu do nich zanieczyszczeń i bakterii.

      Długotrwałe i wielokrotne powtarzające się  stany zapalne prowadzą do odruchowego skurczu oskrzeli oraz zastoju wydzieliny ze zmniejszeniem ich drożności. Wzrastające opory w drogach oddechowych, szczególnie w czasie wydechu, są przyczyną powiększania się przestrzeni powietrznych położonych obwodowo i powstania rozedmy płuc.

      Głównymi objawami choroby są : zaleganie wydzieliny w oskrzelach, kaszel, odkrztuszanie duszność.

Astma oskrzelowa

       To stan zapalny dróg oddechowych ze zwiększoną wrażliwością oskrzeli na drażniące czynniki swoiste i nie swoiste, utrudnieniem przepływu powietrza przez zwężone oskrzela w wyniku skurczu ich mięśni, obrzękiem błony śluzowej nadmiernym wydzielaniem przez gruczoły śluzowe lepkiego śluzu. Objawy te są odczynem immunologicznym na alergen. Astma może być zewnątrzpochodna (atopowa) lub wewnątrzpochodna (nieatopowa).     

       Zwiększenie oporów w drogach oddechowych jest przyczyną utrudnienia wdechu, który wykonywany jest z udziałem pomocniczych wdechowych. Z jeszcze większym trudem wykonywany jest wydech, angażujący pomocnicze mięśnie wydechowe. Napady duszności mogą występować z różnym nasileniem i częstotliwością. Czasie ciężkiego napadu duszności chory przyjmuje charakterystyczną pozycję stojącą lub siedzącą, w której trzyma się rękami okolicznych przedmiotów. Powoduje to stabilizację obręczy barkowej i ułatwienie pracy pomocniczym mięśniom wdechowym.

Rozedma płuc

     Choroba ta polega n znacznym powiększeniu przestrzeni oddechowych położonych obwodowo do końcowych oskrzelików ze zniszczeniem ich ścian, utratą elastyczności tkanki płucnej i zmniejszeniem się płucnego łożyska naczyniowego. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. Do innych czynników sprzyjających rozwojowi rozedmy płuc należą czynniki genetyczne oraz dymy i płyny.   

     Zwiększone opory w drogach oddechowych i mechanizm zaporowy powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w pęcherzykach płucnych, co prowadzi do ich rozdymania. Sprzyja temu kaszel, będący przyczyną wzrostu ciśnienia śródpęcherzykowego, które przekraczając ciśnienie w naczyniach włosowatych, doprowadza do zahamowania krążenia w tych naczyniach, a następnie do zaniku ścian pęcherzyków płucnych oraz przegród międzypęcherzykowych. Dochodzi do pękania cienkich ścian pęcherzyków płuchnych podczas kaszlu lub wysiłku i łączenia się powierzchni pęcherzykowych w pęcherze rozejmowe. Tkanka płucna ulega zniszczeniu i traci swoją elastyczność. Zmniejsza się powierzchnia oddechowej występują trwałe zaburzenia wentylacji, dystrybucji, krążenia i dyfuzji. Dochodzi do zmniejszenia do się łożyska naczyń włosowatych, co prowadzi do wtórnego nadciśnienia płucnego, przeciążenia prawej komory serca i w konsekwencji zespołu płucno-sercowego.

       Podstawowymi objawami są: duszność, szybkie męczenie się i kaszel. Klatka piersiowa przybiera beczkowaty kształt i ma ustawienie wdechowe. Jej ruchomość jest znacznie ograniczona, a ruch dolnożebrowy zanika, nadmierne zaś uruchamiane są górne partie klatki piersiowej przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych, które wykazują nadmierne napięcie. Przepona staje się płaska i wykonuje coraz mniejszą pracę podczas oddychania, po pewnym czasie wykazując znaczne osłabienie podobnie jak mięśnie brzucha. Prowadzi to do zaburzenia fazy wdechu jak i wydechu.

Wpływ wysiłku fizycznego na czynność układu oddechowego

       Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie zapotrzebowania mięśni na tlen oraz wytwarzania w nich CO2 z wodorowęglanów osocza. Jest ono pokrywane przez nasilenie czynności oddechowej i zwiększenie wymiany gazowej w płucach podczas wysiłku.

Czynnikami warunkującymi sprawny przebieg tych procesów są:

- prawidłowa wentylacja pęcherzykowa,

- odpowiedni stosunek wentylacji do perfuzji płuc,

- dostateczny przepływ krwi o prawidłowej pojemności tlenowej.

       W chwili rozpoczęcia wysiłku fizycznego natychmiast wzrasta wentylacja płuc. Wzrost ten jest wprost proporcjonalny do intensywności wysiłku, dopóki przekroczy ona 70% intensywności maksymalnej. Powyżej tego poziomu występuje hiperwentylacja. U ludzi o małej wydolności może się ona pojawić już podczas wysiłku o mniejszej intensywności.

      Spadek wentylacji płuc w pierwszym okresie po zakończeniu wysiłku fizycznego jest szybszy niż jej wzrost na początku. Wentylacja płuc podczas wysiłku może wzrastać przeszło 25 razy w stosunku do wartości spoczynkowej. W czasie wysiłku fizycznego dochodzi również do zwiększenia częstości oddechów nie przekraczającej u ludzi dorosłych 50-60- na minutę, oraz objętości oddechowej do 60% pojemności życiowej płuc. Wzrost objętości oddechowej podczas wysiłku zachodzi głównie kosztem objętości wdechowej zapasowej, która odpowiednio się zmniejsza. Objętość wydechowa zapasowa zmienia się mniej wyraźniej nawet przy maksymalnych wartościach wentylacji płuc.

       Pojemność życiowa płuc podczas wysiłków fizycznych zmniejsza się o 300-400 ml, co odpowiada zwiększeniu objętości krwi w układzie naczyniowym płuc. Wzrasta więc objętość zalegająca. Jej zwiększenie powoduje również wzrost czynności pojemności zalegającej. Ma to znaczenie w tłumieniu zmian ciśnienia w drogach oddechowych i mniejszego wahania ciśnienia CO2 podczas gwałtownych ruchów klatki piersiowej, które towarzyszą wysiłkom fizycznym.

       Podczas wysiłku, szczególnie o umiarkowanej intensywności, poprawia się stosunek wentylacji do perfuzji płuc. Staje się on bardziej równomierny na obszarze całych płuc. Jest to wynik wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i objętości krwi w płucach.  W miarę wzrostu wentylacji wzrasta nieproporcjonalnie praca oddechowa lub odpowiadający jej koszt tlenowy oddychania. Przy określonej wentylacji pęcherzykowej praca oddechowa jest duża zarówno przy małej, jak i dużej częstotliwości oddechów.

      Wysiłek fizyczny kilkakrotnie zwiększa się wraz z obciążeniem pojemność dyfuzyjna płuc. Przyczyną tego jest zwiększenie powierzchni wymiany gazów. Jednym z czynników warunkujących prawidłową pracę oddechową jest sprawność mięśni oddechowych. Podobnie jak inne mięśnie szkieletowe, mogą one także ulegać zmęczeniu. Może to utrudniać lub uniemożliwiać utrzymanie wentylacji płuc na poziomie zapewniającym stałą prężność CO2 we krwi.

O zmęczeniu mięśni oddechowych decydują :

- praca oddechowa, zależna od wentylacji płuc, częstości oddechów, objętości oddechowej oraz podatności i oporów w układzie oddechowym;

- siła mięśni oddechowych, którą warunkują: pojemność płuc, zaniki mięśni lub choroby układu nerwowo-mieśniowego oraz stan odżywienia;

- wydajność pracy tych mięs.

Duszność wysiłkowa występuje zwykle wówczas, gdy wentylacja płuc przekroczy przekroczy 50-60% maksymalnej dowolnej wentylacji płuc. U ludzi o małej wydolności fizycznej duszność może wystąpić jeszcze przed osiągnięciem tego poziomu.

      Na skutek stosowania treningu fizycznego dochodzi do zmian wartości parametrów układu oddechowego. Zwiększa się pojemność życiowa płuc oraz maksymalna wentylacja płuc. Częstość oddechów podczas submaksymalnych wysiłków jest mniejsza, a ich głębokość większa. Zmniejsza się też praca oddechowa przypadająca na litr powietrza przepływającego przez płuca. Wzrasta pojemność dyfuzyjna płuc zarówno w spoczynku, jaki w czasie wysiłku.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

     Ocena wydolności wysiłkowej, wynik próby wysiłkowej są istotnymi elementami programu rehabilitacji pulmonologicznej. Celem oceny zdolności do wysiłku jest:

- ocena wydolności wysiłkowej przed rozpoczęciem rehabilitacji,

- określenie natężenia wysiłku dla danego chorego,

- wykrycie hipoksemii wysiłkowej,

- wykrycie zmian pozapłucnych wpływających na zdolność do wysiłku,

- wykrycie zaburzeń w układzie krążenia,

- wykrycie powysiłkowego skurczu oskrzeli.

      Przy planowaniu wysiłku należy brać pod uwagę czynniki ograniczające tolerancję wysiłku. Są to:

- kondycja,

- miopatia mięśni szkieletowych, na której rozwój wpływają długotrwale stosowane doustnie lub domięśniowo kortykosteroidy,

- przewlekła hipoksemia,

- niedożywienie,

- małe stężenie hormonów anabolicznych

        Ćwiczenia ogólnokondycyjne mają duże znaczenie z poprawie kondycji fizycznej osób z chorobą obturacyjną, dzięki systematycznemu treningowi o odpowiednim natężeniu. Nieznane jest jednak podłoże fizjologiczne tej poprawy. Nie występuje bowiem ani popraw stosunku wentylacji do perfuzji lub wentylacji do płucnego krążenia krwi. Pewne znaczenie może mieć doskonalenie koordynacji ruchów i w wyniku tego zwiększenie współczynnika pracy użytecznej.

         Duże znaczenie w prawidłowej mechanice oddychania mają mięśnie brzucha. Są one uznawane głównie za mięśnie wydechwe, ale stwierdzono także ich aktywność podczas wdechu, wykonywanego zwłaszcza w pozycji stojącej. Zapewniają one prawidłowe napięcie ściany jamy brzusznej oraz odpowiednie warunki do pracy przepony. Poza tym sprawność mięśni brzucha jest jedynym z istotnych czynników umożliwiających skuteczny kaszel.

      Ostatnio zaczyna się stosować u tych chorych ćwiczenia zwiększające siłę mięśni oddechowych, co może być przyczyną poprawy wentylacji pęcherzykowej. Niezależnie od mechanizmu poprawy wydolności chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego ćwiczenia ogólnokodycyjne są dla nich wskazane. Stosowanie wysiłku fizycznego u tych chorych ma na celu:

- obiektywną oceną stopnia zaburzeń czynności płuc,

- określenie wydolności tych chorych oraz dopuszczalnych obciążeń,

- ułatwienie rozpoznania przyczyn i mechanizmów upośledzenia oddychania,

- ocenę skuteczności leczenia,

- poprawę tolerancji wysiłkowej.

       Oczywiście ćwiczenia wytrzymałościowe powinny być wykonywane według ściśle określonych zasad. Najlepiej n ruchomej biezni lub cykloergometrze, co umożliwia dokładne określenie obciążenia, chociaż spacery i marszobiegi w terenie są także możliwe. Podstawową zasadą treningu wytrzymałościowego jest odpowiednia intensywność wysiłku, która nie powinna przekraczać 20-40% mks. poboru tlenu. Ponieważ chorzy ci szybko osiągają próg zmęczenia, należy ćwiczenia kondycyjne stosować jak o trening interwałowy 3 lub 4 razy dziennie po 5-10 minut. Chorych na POChP nie należy angażować dużych grup mięśniowych podczas wysiłku wytrzymałościowego. Lepsze wyniki można osiągnąć za pomocą ćwiczeń kończyn górnych, gdyż ze względu na ich mniejszą masę łatwiejsze jest wtedy uzyskanie przemian beztlenowych i większej ekonomi pracy.

      Postępowanie rehabilitacyjne powinno obejmować suplementację pokarmowa lub hormonalną i ćwiczenia fizyczne. U chorych na POChP, podobnie jak u chorych z niewydolnością krążenia, upośledzenie czynności dotyczy wszystkich mięśni szkieletowych.

Czynniki wpływające na czynność mięśni u chorych na POChP:

- wiek,

- palenie papierosów,

- hipoksemia,

- przewlekły stan zapalny,

- dieta obogoenegetyczna, niedożywienie,

- otyłość,

- brak wysiłku lub nadmiar wysiłku.

       Ćwiczenia fizyczne w istotny sposób zwiększają wydolność wysiłkową chorych z ciężką postacią przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Udokumentowano, że chorzy ci czuja się lepiej i poprawia się ich wydolność wysiłkowa po ćwiczeniach. Podstawą tej poprawy są zmiany fizjologiczne i psychologiczne, np.: zmniejszenia duszności, poprawa siły mięśniowej, poprawa metabolizmu tkankowego.

       Ćwiczenia powinny obejmować naukę prawidłowego oddychania, a także wzmacniać siłę i wytrzymałość mięśni. Oczywiście, w zależności od nasilenia choroby, dla jednych celem będzie wielokilometrowa jazda na rowerze czy spacery, dla innych przejście kilku kroków w mieszkaniu. Nie ma ostatecznych ustaleń dotyczących czasu ich trwania, natężenia, ćwiczeń poszczególnych grup mięśniowych, kończyn górnych, dolny itd. Należy pamiętać, że wysiłek fizyczny jest najistotniejszą składową rehabilitacji pulmonologicznej i powinie być zalecany wszystkim chorym. 

       W okresach nasilenia choroby, związanego zakażeniem dróg oddechowych istotne znaczenie ma umiejętność usuwania nadmiaru gromadzonej się wydzieliny. Toaleta drzewa oskrzelowego polega na nauce efektywnego kaszlu, oklepywaniu, drenażu złożeniowym, czasem zastosowaniu aparatów ułatwiających przesuwanie wydzieliny w stronę gardła.

Przeciwwskazania do rehabilitacji pulmologicznej:

- niestabilna choroba wieńcowa,

- niewydolność serca,

- ostre serce płucne,

- ciężkie nadciśnienie płucne,

- znaczne zaburzenia czynności wątroby,

- udar mózgu, uzależnienie od narkotyków.