Pieczątka pracodawcy
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
Numer identyfikacyjny – REGON
www.stat.gov.pl
Urząd Statystyczny 80-434 Gdańsk ul. Danusi 4
Liczba pracujących
(bez przeliczenia na pełny etat)
- przy pracy
- traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy
9998
Kolejny numer statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku
A (Liczba)
B (Kod)
9999
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28 należy zaznaczyć kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 – kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29 należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania X1, X2, X3, 03, 04, 05, 08, 09, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Czy jednostka spełnia jedno z podanych kryteriów?
1. nie posiada własnego numeru statystycznego REGON a posługuje się numerem statystycznym jednostki macierzysteji co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto, gmina, PKD, FW) jest różna od cech jednostki macierzystej.
2. posiada własny numer stat. REGON, lecz od chwili otrzymania tego numeru jednostka przeniosła swoją siedzibę do innego województwa (wyróżnik terytorialny w numerze REGON jest inny niż obecnej siedziby jednostki)
3. posiada numer statystyczny REGON, w którym nastąpiły zmiany w okresie sprawozdawczym.
1
2
nie
tak →to wypełnić
pyt. X1, X2, X3
Lp.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
Dodatkowe dane o jednostce (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie), tj. o faktycznym miejscu pracy poszkodowanego
X1.
Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka
X2.
Rodzaj działalności wg PKD
X3.
Forma własności
Poszkodowany
01.
Płeć
mężczyzna
kobieta
02.
Rok urodzenia
03.
Obywatelstwo
04.
Status zatrudnienia
05.
Zawód wykonywany
06.
Staż na zajmowanym stanowisku w zakładzie (w latach)
07.
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
...
szumi1