fizykoterapiakliniczna2.doc

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO U DOROSŁYCH

Monika Adamczyk

Agnieszka Bryła                                                                                                                                              

BUDOWA ODCINKA PIERSIOWEGO- PODSTAWY ANATOMII

Kręgi piersiowe 12 kręgów które poprzez powierzchnie stawowe, łączą się z żebrami. Na wyrostkach poprzecznych kręgów znajdują się dołki żebrowe do połączenia z żebrami, krawędziach trzonów znajdują się dołki stawowe. Dołki żebrowe sąsiadujących ze sobą trzonów tworzą połączenie stawowe z główką żebra. Wyrostki stawowe ułożone są w płaszczyźnie czołowej, ograniczając ruchy zgięcia do przodu i do tyłu. Charakterystyczną cechą kręgu piersiowego jest długi, nierozdwojony na końcu wyrostek kolczysty, który skierowany jest ku dołowi, dzięki czemu wyrostki kolejnych kręgów nachodzą na siebie dachówkowato.

Żebra 12  par. Z jednej strony łączą się z kręgami piersiowymi, a z drugiej strony, w wypadku żeber I-X z mostkiem. Żebra XI i XII nie maja takiego połączenia i są nazywane wolnymi. Wyróżnia się też żebra prawdziwe od I-VII. Połączone są one bezpośrednio z mostkiem własną chrząstką - chrząstką żebrową, co odróżnia je od żeber rzekomych,  VIII-XII nie mających takiego połączenia. Żebra od VIII do X połączone są z mostkiem tzw. łukiem żebrowym, będącym zbiorem chrząstek.

Podstawową funkcją żeber jest ochrona  serca i płuc. Żebra odgrywają także ważną rolę w procesie oddychania; stanowią miejsce przyczepu mięśni oddechowych, a także dzięki występowaniu chrząstek między żebrami, a mostkiem możliwe jest zwiększanie i zmniejszanie objętości klatki piersiowej, co tworzy zmianę ciśnień w jej wnętrzu i umożliwia wdech i wydech.

Połączenia kręgów:

·         chrząstkozrosty - tworzą krążki międzykręgowe

·         więzozrosty - więzadła długie: podłużne przednie, tylne, nadkolcowe i krótkie: żółte, międzykolcowe, miedzypoprzeczne

·         stawy międzykręgowe - złożone są z powierzchni stawowych wyrostków stawowych górnych i dolnych sąsiadujących ze sobą kręgów.

Mięśnie grzbietu

Powierzchowne:

1. Mięśnie kolcowo-ramienne: czworoboczny, najszerszy grzbietu, równoległoboczny, dźwigacz łopatki

2. Mięśnie kolcowo-żebrowe: zębaty tylny górny, zębaty tylny dolny

Głębokie (właściwe) – prostowniki grzbietu

1. Pasmo przyśrodkowe: mięsień półkolcowy, wielodzielny, mm. skręcające, kolcowy

2. Pasmo boczne: mięsień płatowaty, prostownik grzbietu, mięsień krzyżowo-grzbietowy, mm. międzypoprzeczne

Powięzie grzbietu

powierzchowna grzbietu, piersiowo-lędźwiowa, karku.

Mięśnie klatki piersiowej

Powierzchowne: mięsień piersiowy większy, piersiowy mniejszy, zębaty przedni, podobojczykowy

Głębokie: mm. międzyżebrowe, m. poprzeczny klatki piersiowej

Przepona

Układ ruchu w odcinku Th unerwiany jest prze nerwy międzyżebrowe, zaś mięśnie powierzchowne przez gałązki splotu barkowego czy szyjnego, więc przy ich dysfunkcjach należy brać pod uwagę schorzenia odcinka C.

Cała statyka oraz praca mechaniczna kręgosłupa jest skorelowana ze wszystkimi jego odcinkami, trudno więc rozpatrywać jeden odcinek bez uwzględnienia wpływu sąsiadujących a nawet odległych składowych układu.

Kręgosłup, po przyjęciu przez człowieka postawy pionowej, stale poddawany jest działaniu znacznych sił, do których nie był przystosowany, kiedy poruszał się na 4 kończynach. Na drodze ewolucji wykształciły się krzywizny i dokonały zmiany w giętkości kręgosłupa. I tak lordoza szyjna wykształca się ok. 2 m-ca życia, kiedy dziecko podnosi główkę, kifoza od ok. 6 m-ca życia, kiedy dziecko zaczyna siadać, lordoza lędźwiowa ok. 1r.ż, kiedy dziecko zaczyna chodzić. Krzywizny te stanowią naturalną amortyzację kręgosłupa.

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA - wiadomości wstępne

Zespół bólowy kręgosłupa może być spowodowany:
- przepukliną jądra miażdżystego;
- zmianami pourazowymi i zwyrodnieniowymi stawów kręgosłupa;
- złamaniami;
- urazami więzadeł i mięśni;
- wadami wrodzonymi kręgosłupa;
- procesami zapalnymi;
- chorobami metabolicznymi ;
- fibromialgią;
- nowotworami (pierwotnymi i przerzutowymi);
- bólami o nieznanej przyczynie
Ból pochodzenia kręgowego, poza uszkodzeniem lub bezpośrednim uciskiem, może być także efektem wzrostu ciśnienia płynu mózgowo rdzeniowego (np. krwotok do przestrzeni nadtwardówkowej) i zrostów między oponą twardą a więzadłem podłużnym tylnym.

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu bólowego kręgosłupa możemy podzielić na kilka grup:

- związane z wiekiem i budową ciała (wysoki wzrost u kobiet powyżej 170cm, u mężczyzn powyżej 180cm, otyłość, wiek 40-59 lat, niewydolność mięśni brzucha i pasa miednicznego),

- związane z trybem życia (długotrwałe siedzenie, uprawianie pewnych rodzajów sportów-częstsze urazy),

- związane z aktywnością zawodową (ciężka praca fizyczna, długotrwałe pozostawanie w wymuszonej pozycji, często powtarzane ruchy zginania lub/i rotacji, narażenie na wibracje)

- czynniki psychologiczne (zaburzenia osobowości pod postacią hipochondrii, skłonności do depresji, histerii, stres).

Charakterystyka bólów kręgosłupa różni się, w zależności od tego, czy mamy do czynienia z uszkodzeniem przedniego stawu (ból dyskogenny) czy z uszkodzeniem stawów tylnych (międzywyrostkowych). W pierwszym wypadku ból jest długotrwały, z epizodami silnych zaostrzeń, nasilający się podczas kaszlu, kichania, podczas skrętu w przodopochyleniu, promieniujący do kończyn (czasem nawet do czubków palców), ustępujący lub zmniejszający się po wypoczynku w łóżku.

Ból związany ze stawami tylnymi ma ostry początek i przebieg z kilkudniowymi okresami bezbólowymi, promieniowanie bólu jest ograniczone do najbliższej okolicy, nasila się w czasie przeprostu i w drugiej połowie nocy.

Diagnozę zespołów bólowych stawia się na podstawie badania lekarskiego, które powinno rozstrzygnąć czy ból jest pochodzenia organicznego, czy powstaje w następstwie schorzeń kręgosłupa lub narządów wewnętrznych, chorób rdzenia kręgowego (somatyczny zespół bólowy) czy wreszcie cierpienie jest następstwem pewnych zaburzeń na tle psychicznym (psychogenny zespół bólowy). Dalszym krokiem jest diagnostyka obrazowa. Podstawą jest zdjęcie rentgenowskie części kręgosłupa, w której zlokalizowany jest ból. W trudnych przypadkach konieczne jest rozszerzenie diagnostyki przez wykonanie tomografii komputerowej i jądrowego rezonansu magnetycznego.

Ból w obrębie kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej może mieć bardzo złożony mechanizm i powstawać na tle wielu procesów patologicznych, toczących się w strukturach kręgosłupa, ściany klatki i narządów wewnętrznych klatki piersiowej. Podrażnienie korzeni i nerwów rdzeniowych przez zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające, zapalne, urazowe, rozrostowe może wywoływać neuralgię międzyżebrową. Drażnienie zakończeń nerwowych i nerwów układu mięśniowo-szkieletowego jest powodem miejscowego bólu kręgosłupa i okolicy międzyłopatkowej (ich ostre stany nazywane są dorsaliami) oraz ściany klatki piersiowej.

Ze względu  na bliskie sąsiedztwo układu wegetatywnego może dochodzić do rzutowania bólu z tego odcinka na narządy wewnętrzne. Uszkodzenia w obrębie górnych czterech segmentów dają bóle promieniujące do barku i kończyny górnej, narządów wewnętrznych klatki piersiowej, imitując stany chorobowe tych narządów. Uszkodzenia w obrębie Th5-Th8 pozorują choroby żołądka, pęcherzyka żółciowego i wątroby. Natomiast uszkodzenia dolnych segmentów piersiowych i lędźwiowych naśladują zmiany w obrębie jelit, nerki, przydatków i cewki moczowej. I na odwrót choroby narządów wewnętrznych manifestują się przeczulicą i wzmożonym napięciem mięśniowym we właściwych im lokalizacjach (strefy Heada) oraz bólami w odpowiadających im odcinkach kręgosłupa. Stąd bezwzględnie konieczne jest, aby u chorych zgłaszających dolegliwości bólowe w odcinku piersiowym wykluczyć trzewną przyczynę dolegliwości aby nie przeoczyć leczenia schorzeń zagrażających życiu np. choroby niedokrwiennej serca i zawału serca. Warto również nadmienić, że u ponad 40% chorych z rakiem oskrzeli, pierwszym objawem może być rozlany, jednostronny ból w klatce piersiowej lub nawet nerwoból międzyżebrowy. 

Zespoły bólowe kręgosłupa piersiowego mogą także towarzyszyć schorzeniom układowym. M.in. chorobie zwyrodnieniowej stawów, fibromialgii, osteoporozie czy układowym chorobom tkanki łącznej.

W chorobie zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa (osteoarthrosis) dochodzi do stopniowej degradacji i zniszczenia chrząstki stawowej, co prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych struktur tworzących staw. Choroba zazwyczaj rozpoczyna się okresowymi dolegliwościami bólowymi i stopniowym ograniczeniem ruchów w stawie. Ból początkowo ma charakter wysiłkowy i jest bardziej dokuczliwy pod koniec dnia. Okresowo pojawiają się zaostrzenia dolegliwości z miejscową tkliwością uciskową, przykurczem, a niekiedy znacznym upośledzeniem czynności stawu, które ustępują po kilkunastu dniach. W miarę rozwoju choroby pojawiają się bóle nocne, a następnie spoczynkowe, także w ciągu dnia. Dolegliwości bólowe, postępujące ograniczenie ruchów, ubytki masy mięśniowej, przykurcze i usztywnienie powodują, że sprawność osób chorych ulega coraz to większemu upośledzeniu, co prowadzi do kalectwa.

Fibromialgia to rozlany tępy ból mięśniowo-szkieletowy, z wieloma punktami tkliwości dotykowej (TP-tender points) o przewidywalnej lokalizacji. Bólowi towarzyszą: zmęczenie, ograniczenie ruchomości bolesnych stawów, zaburzenia snu i liczne objawy somatyczne. Choroba rozpoczyna się zazwyczaj uporczywymi bólami kręgosłupa i w ciągu miesięcy i lat przechodzi w postać uogólnioną. Ból występuje w mięśniach, okolicy ich przyczepów, wyniosłości kostnych i stawów, głównie kręgosłupa, obręczy biodrowej i barkowej. Zimna, deszczowa pogoda, stres, nadmierna aktywność fizyczna i niedostatek snu nasilają dolegliwości bólowe. Fibromialgii towarzyszą też inne objawy, takie jak: parestezje kończyn górnych, bóle głowy, stany lękowe i depresyjne. Leczenie opiera się na eliminacji punktów tkliwości i zniesieniu dolegliwości bólowych. Eliminacja TP polega na precyzyjnym wstrzykiwaniu środków miejscowo znieczulających, izotonicznego roztworu NaCl lub wkłuwaniu w te punkty igieł, np. akupunkturowych. Po zabiegu wskazane są zabiegi fizjoterapeutyczne (najczęściej masaże i ćwiczenia bierne, zwiększające zakres ruchów przykurczonych mięśni). W miarę ustępowania objawów ćwiczenia bierne zastępuje się ćwiczeniami czynnymi, których celem jest także poprawienie ogólnej sprawności chorego. Dodatkowo stosuje się leki przeciwzapalne w formie maści a w okresie zaostrzeń także doustnie. Wskazane są różne formy psychoterapii, takie jak trening autogenny, biofeedback.

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, charakteryzującą się zmniejszoną masą kości, upośledzoną strukturą tkanki kostnej, a w efekcie jej większą podatnością na złamania patologiczne, głównie dotyczące trzonów kręgów (tzw. złamania kompresyjne). Dominujące objawy to bóle kostne w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, występujące po wysiłku fizycznym (mikrozłamania). W miarę upływy czasu bóle nasilają się, utrudniając dłuższe stanie, a nawet siedzenie. Leczenie osteoporozy trwa wiele lat i obejmuje podawanie leków (estrogenów, kalcytoniny, witaminy D3, wapnia, fluoru, bifosfonianów, leków anabolicznych), stosowanie odpowiednio dobranych ćwiczeń fizycznych i diety z odpowiednią podażą soli wapnia i witamin, zwłaszcza C, B6 i B12.

BÓLE ODCINKA PIERSIOWEGO KRĘGOSŁUPA SPOWODOWANE PRZYJMOWANIEM NAWYKOWEJ WADLIWEJ POSTAWY

Występują u osób, które często siedzą, przez dłuższy czas, z pochylonym do przodu tułowiem. Przyczyną bólu jest przewlekłe nadwyrężenie więzadeł kręgosłupa.

Typowe objawy: bóle między łopatkami, a czasem trudności w wykonywaniu głębokiego wdechu. Czasami ból może być również odczuwalny z przodu klatki piersiowej.

Sposoby zapobiegania : utrzymywanie prawidłowej postawy

ZNIEKSZTAŁCENIA KRĘGOSŁUPA

W postawie prawidłowej linia ciężkości przechodzi przez środek ciała a ciężar ciała z każdej strony tej linii jest jednakowy. Mimo że potrafimy utrzymać równowagę w każdej pozycji, stanie nawet w nieznacznym pochyleniu powoduje obciążenie mięśni po stronie przeciwnej. Jeżeli taka pozycja jest z jakichkolwiek powodów utrwalona (wada postawy), chory dąży do zmniejszenia obciążenia, zginając kręgosłup w kierunku  przeciwnym na wyższym lub niższym poziomie, czyli kompensuje odchylenie.

Zmiany w prawidłowej postawie mogą występować w kierunkach: przednio -  tylnym (np. plecy okrągłe, płaskie, wklęsłe) lub bocznym (skoliozy).  

Plecy okrągłe (Dorsum rotundum) - kifoza piersiowa

Zniekształcenie to można określić wg trzech stopni zaawansowania:

1. w obrębie mięśni i więzadeł nie stwierdza się żadnych zmian poza zmniejszeniem napięcia.

2. ulegają przykurczowi mięśnie piersiowe. Długie mięśnie grzbietu oraz mięśnie poprzeczne grzbietu (szczególnie równoległoboczny i czworoboczny) są napięte i osłabione. Tylne więzadła kręgosłupa ulegają wydłużeniu, a przednie skróceniu.

3. z powodu ucisku na przednie krawędzie kręgów mogą one przybrać kształt klinów podstawą zwróconych do tyłu. Nie jest to zjawisko częste, pomijając kifozę wieku dojrzewania.

Leczenie:

Należy zwracać uwagę na ogólny stan zdrowia (zły jest często przyczyną lub skutkiem zniekształcenia).

Ważnym czynnikiem jest odpoczynek, gdyż zmęczenie bywa przyczyną wielu przypadków kifozy statycznej we wszystkich grupach wiekowych.

Zadaniem leczenia fizykalnego jest:

  - korekcja zniekształcenia i nawykowej postawy,

  - reedukacja czucia postawy,

  - rozciąganie elementów przykurczonych,

  - wzmocnienie mięśni kontrolujących postawę,

  - polepszenie wentylacji płuc.

  Należy jednak pamiętać, że zakres możliwej korekcji jest uzależniony od stopnia zniekształcenia i jego przyczyny.

Stopień 1. - kifoza statyczna

Masaż klasyczny lub segmentarny; cel -  korekcja wady postawy.

Faza pierwsza - masaż rozluźni...