Krzywica.docx

Witamina D jest dostarczana organizmowi z pożywieniem (jest to postać egzogenna) albo powstaje z prowitaminy w skórze pod wpływem promieniowania ultrafioletowego (postać endogenna). Niestety, w naszym klimacie często nie dochodzi do wytworzenia odpowiedniej ilości witaminy D3. Dzieje się tak zwłaszcza w dużych miastach, gdzie występuje smog. Dym i kurz pochłaniają promienie, a zjawisko to nasila się w okresie jesieni i zimy. W grupie podwyższonego ryzyka krzywicy znajdują się także niemowlęta karmione sztucznie albo pojone zarówno mlekiem matki, jak i odżywkami, maluchy, które szybko rosną, są otyłe oraz dzieci rzadko przebywające na dworze lub zbyt grubo ubrane (przez co rzadko mają kontakt ze słońcem).

Oprócz krzywic z niedoboru witaminy D istnieją krzywice oporne na jej podawanie (zarówno wrodzone, jak i nabyte). Objawy krzywicy tego typu zauważa się też przy przewlekłych chorobach wątroby oraz nerek.

Inne przyczyny krzywicy:

a) hipofosfatemia (zbyt niski poziom fosforu) powiązana z chromosomem X - choroba powodowana przez niezdolność nerek do resorpcji fosforanów;

b) schorzenia upośledzające absorpcję witaminy D, takie jak celiakia lub zespół krótkiego jelita (ang. SBS - short-bowel syndrome).

Witamina D nie tylko wpływa na wzrost młodego organizmu. Oddziałuje też na proces wapnienia w nasadach kości. W zaawansowanej krzywicy wapń nie osadza się w kościach, dodatkowo ma również miejsce demineralizacja już utworzonych kości.

Jako pierwszy na znaczenie światła słonecznego w profilaktyce i leczeniu krzywicy zwrócił uwagę Jędrzej Śniadecki. Już w połowie XIX w. zauważono, że tran jest skutecznym środkiem przeciwkrzywiczym, jednak dopiero na początku XX wieku (w 1918 r.) naukowcy oficjalnie uznali, że krzywica spowodowana jest określonymi niedoborami żywieniowymi. W latach 30. ubiegłego stulecia Anglicy i Niemcy otrzymali syntetyczną witaminę D3.

Objawy krzywicy

Zakres obserwowanych zmian zależy od wieku malucha, powagi choroby, a także od szybkości wzrostu.

Pierwsze objawy krzywicy:

2.-3. miesiąc - niepokój, pocenie się, brak włosów na potylicy;

3.-4. miesiąc - hipotonia mięśniowa, żabi brzuch, craniotabes, ewentualnie tężyczka;

4.-5. miesiąc - spłaszczenie tyłu głowy, kwadratowa czaszka, rozszerzenie nasad kostnych.

A) objawy ogólnoustrojowe

1) apatia lub drażliwość;

2) obniżone napięcie mięśniowe (występują przepukliny oraz tzw. żabi, czyli rozlany, brzuch),

3) skutkami wiotkości mięśni są opóźniony rozwój fizyczny (ruchowy), zwiększenie się obwodu brzuszka, a także skłonności do zaparć i wzdęć;

4) opóźnione ząbkowanie;

5) obniżenie odporności;

6) powiększenie wątroby i śledziony;

7) wzmożona potliwość potylicy;

8) dermografizm - wg "Encyklopedii" PWN-u, są to "ograniczone obrzęki skóry w kształcie kresek, występujące w miejscu mechanicznego podrażnienia jej przez potarcie, np. paznokciem; polega na rozszerzeniu naczyń krwionośnych skóry (dermografizm czerwony) lub ich skurczu (dermografizm biały)".

B) objawy kostne

1) wczesne (często ustępują z wiekiem, przynajmniej częściowo):

a) rozmiękanie kości czaszki. Wynikiem tego procesu jest craniotabes, czyli miękkość potylicy, która ugina się pod naciskiem palców. Tył główki ulega spłaszczeniu;

b) różaniec krzywiczy (zgrubienia na granicy chrzęstnej i kostnej żeber);

c) opóźnione zarastanie ciemiączka;

d) zgrubienia nadgarstków (bransolety krzywicze);

e) bruzda Harrisona (wklęśnięcie żeber w miejscu przyczepu przepony).

2) późne (utrwalone deformacje)

a) kwadratowa czaszka o zwiększonym obwodzie (wskutek pogrubienia kości);

b) wady kręgosłupa (w niektórych przypadkach powstaje garb);

c) wady budowy klatki piersiowej (może być łódkowata lub lejkowata, występuje kurza klatka piersiowa - wysunięcie ku przodowi i spłaszczenie po bokach);

d) płaskostopie;

e) szpotawość i koślawość kolan (w przypadku szpotawości nóżki są wygięte w kształcie litery "O", a przy koślawości widać tzw. iksy), deformacja miednicy - występują u dzieci zaczynających chodzić.

Dziecko przychodzi na świat z zapasem witaminy D, który wyczerpuje się ok. 3.-4. tygodnia życia. Wtedy dobrze jest zacząć zapobiegać krzywicy. W jaki sposób? Karmiąc piersią, wychodząc z dzieckiem na dwór oraz podając mu preparaty z witaminą D3. Nie trzeba maluszka wystawiać na bezpośrednie działanie promieni słonecznych, wystarczy naświetlanie promieniami odbijanymi od innych obiektów, np. liści. Warto też pamiętać o tym, że przeszkodę dla promieni UV stanowią filtry zawarte w kremach. Jak we wszystkim, tak i tutaj należy znaleźć złoty środek. Udowodniono, że opalanie latem tylko przez minutę dziennie buźki i rączek pozwala zgromadzić zapasy witaminy D na zimowe miesiące. Dzieci karmione piersią wymagają mniejszego uzupełniania witaminy D niż maluchy karmione sztucznie, zwłaszcza gdy ich mamy przebywają dodatkowo na słońcu.

Źródłami witaminy D są wątróbka, żółtka jajka, masło, śmietana, tłuste ryby (sardynki, makrele, śledzie, łososie, tuńczyki), tran, wzbogacone mleka w proszku dla niemowląt (część z tych produktów jest z oczywistych względów dostępna tylko dla starszych dzieci). Płatki owsiane zawierają dużo kwasu fitynowego, który łącząc się z wapnem, tworzy nierozpuszczalne związki i utrudnia jego wchłanianie. Płatki owsiane mogą więc sprzyjać powstawaniu krzywicy, jeśli w pokarmie nie ma wystarczającej ilości tego pierwiastka.

Najwygodniej jest podawać dziecku witaminę D w kropelkach. Uwaga: do jej niedoborów może dojść, gdy mieszamy ją z herbatką, powinno się to robić z mlekiem. Kropelek nie dodajemy do butelki (mogą nie spłynąć po ściankach pojemnika albo dziecko nie wypije całego płynu, a więc nie zażyje lub zażyje tylko część preparatu). Nie aplikujemy ich też z tych samych powodów na brodawkę piersi. Wykorzystujemy do tego celu łyżeczkę. Przy zakrapianiu bezpośrednio do buzi trzeba uważać, żeby dziecko nie zakrztusiło się preparatem. Żeby utrwalić nawyk codziennego połykania kropelek (u rodziców i brzdąca), nie zaszkodzi ustalić stałej pory, kiedy się to robi.

Niemowlętom podaje się profilaktycznie 400 jednostek[1] witaminy D3. W sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na tę witaminę (np. u maluchów z grup ryzyka; u wcześniaków i dzieci z ciąż mnogich witaminę zaczyna się podawać od 2. t.ż.) dawkę ustala się indywidualnie. Bierze się przy tym pod uwagę syntezę w skórze oraz ilość witaminy dostarczanej z odżywkami, preparatami witaminowymi itp. Nie przekracza się jednak 1000 jednostek dziennie. Przy zdiagnozowanej krzywicy podaje się przynajmniej 4000 jednostek witaminy dziennie. Maluch powinien być kontrolowany przez lekarza w odstępach czasu nie dłuższych niż 3 tygodnie. W 2. roku życia zdrowemu dziecku podajemy 400 jednostek witaminy D3 dziennie (przez cały rok z wyłączeniem okresu letniego). Witaminę D przepisuje lekarz.

Preparaty

Preparaty witaminy D

1) VIGANTOLETTEN 500; VIGANTOLETTEN 1000 (na receptę)

Producent: Merck Darmstadt

Forma leku: tabletki (500 j.m. i 1000 j.m.; opakowania po 30 tabletek)

Substancja czynna: cholekalcyferol (witamina D3)

2) VIGANTOL (na receptę)

Producent: Merck Darmstadt

Forma leku: zastrzyki (stosowane przy leczeniu uderzeniowym krzywicy; 50000 j.m./ml; 5 ampułek), krople (20000 j.m./ml, opakowanie 10-ml)

Substancja czynna: cholekalcyferol (witamina D3)

Działanie: ułatwia przyswajanie wapnia i fosforu (przy leczeniu trzeba kontrolować stężenie wapnia we krwi oraz moczu)

3) VITAMINUM D3 (na receptę)

Producent: Polfa Poznań

Forma leku: krople (15000 j.m./ml, roztwór - 10 ml)

Substancja czynna: cholekalcyferol (witamina D3)

Działanie: ułatwia przyswajanie wapnia i fosforu (przy leczeniu trzeba kontrolować stężenie wapnia we krwi oraz moczu)

Preparaty z witaminą D3 i witaminą A

1) VITAMINUM A+D3 (kapsułki - Glaxo Wellcome SA, krople - Terpol);

2) trany, np. firmy LYSI (są dostępne w różnych smakach, np. owocowym, cytrynowym oraz w kapsułkach). Współczesne trany nie przypominają swoich odpowiedników z dawnych lat. Są oczyszczane z resztek organicznych oraz wolnych kwasów tłuszczowych. Pozbawia się je rybiego zapachu.

Preparaty wielowitaminowe

Vibovit Bobas (dla dzieci do 3. roku życia) - jedna saszetka zawiera 400 j.m. witaminy D3; opakowania po 15 lub 30 torebek; smak waniliowy; skład preparatu uzgodniono z Instytutem Matki i Dziecka. Producent: Kutnowskie Zakłady Farmaceutyczne Polfa SA.

Vibovit Junior (dla dzieci powyżej 3. r.ż.) - jedna saszetka zawiera 400 j.m. witaminy D3; proszek (opakowania po 15 lub 30 saszetek) albo tabletki do ssania (30 tabletek w opakowaniu), zarówno jedna tabletka, jak i saszetka zawiera 400 j.m. witaminy D3; dostępne smaki proszku: pomarańczowy, cytrynowy, brzoskwiniowy, bananowy oraz waniliowy; tabletki mają smak wieloowocowy (tutti frutti).

Krzywica okiem stomatologa

W wyniku niedoboru witaminy D i pojawiających się wskutek tego nieprawidłowości w zakresie przemiany fosforowo-wapniowej powstająca tkanka kostna nie zostaje w wystarczającym stopniu "zaimpregnowana" solami wapnia. Dlatego też kościec nie jest odporny na działanie związanych z nim mięśni. Najszybciej rosną kości czaszki oraz kończyn i to tutaj najlepiej widać zmiany krzywicowe.

Zniekształcenia w układzie kostnym są skutkiem oddziaływania mięśni na niedostatecznie zmineralizowany kościec żuchwy albo szczęki. Wady zgryzu mogą być dodatkowo potęgowane przez długo utrzymujące się nawyki mięśniowe (ssanie kciuka, smoczka itp.). Niekiedy dochodzi do ukształtowania się zgryzu otwartego całkowitego, kiedy brak jest kontaktu zębów dolnych z górnymi. Z wczesną krzywicą wiążą się również zwężenie szczęki (w skrajnych przypadkach górne zęby układają się w literę V) i wysoko sklepione (tzw. gotyckie) podniebienie. Charakterystyczne dla krzywicy jest również opóźnione formowanie się zębów, defekty w ich strukturze (zębinie) oraz ubytki w szkliwie. To z kolei wpływa na nasilenie zmian próchnicowych.

Badania diagnostyczne

1) prześwietlenie dotkniętych chorobą kości (najczęściej rtg. nadgarstka);

2) badania analityczne krwi: określa się poziom wapnia całkowitego i zjonizowanego, fosforanów oraz aktywność fosfatazy zasadowej.

W krzywicy z niedoboru witaminy D stwierdza się: spadek stężenia fosforanów, wapnia (wapń mieści się w dolnych granicach normy) oraz aktywnej postaci witaminy D3. Podwyższeniu ulegają wartości fosfatazy zasadowej oraz parathormonu (parathotmon jest hormonem odpowiadającym za regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej). Przy podejrzeniu krzywicy opornej na witaminę D bada się dobowe wydalanie wapnia z moczem (tzw. próba Sulkowicza). Jeśli podejrzenie jest słuszne, wydalanie powinno być zmniejszone.