Katowice, dnia ...............................
Opinia lekarza o wypadku
Nazwisko i imię poszkodowanego............................................................................................
Data urodzenia poszkodowanego ........................................................................................
Kiedy wydarzył się wypadek ....................................................................................................
Opinia lekarza /krótkie podanie obrażeń w języku polskim/.....................................................
Czy wypadek jest ciężki - tak , - nie
Jak długo może trwać leczenie - tygodni ...................... dni.....................
Czy wypadek pociągnie za sobą skutki w postaci utraty normalnej zdolności do pracy: ....................................................................................................................................................
........................................
/podpis lekarza/
annkrzpk3636