Pieczątka pracodawcy
Z-KW
Statystyczna karta wypadku
Numer identyfikacyjny – REGON
- przy pracy*
9998
Kolejny nr karty w zakładzie pracy od początku roku
Liczba pracujących (bez przeliczania na pełny etat)
- traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy*
A
(liczba)
B
(kod)
9999
1/2005
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01,11, 28 należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną np. 2 – kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16,17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy – posługując się właściwymi kwalifikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w kwalifikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Kod lub liczba
Opis
Poszkodowany
01
Płeć
1
mężczyzna
2
kobieta
02
Rok urodzenia
X
03
obywatelstwo
04
Status zatrudnienia
05
Zawód wykonywany
06
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie
(w latach)
07
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08
Rodzaj urazu
09
Umiejscowienie urazu
10
Liczba osób poszkodowanych
11
Skutki wypadku:
śmierć osoby poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
3
inne skutki
12
annkrzpk3636