Rejestr wypadków przy pracy
Nr Proto-kołu
Data
sporządzeenia
protokołu
Imię i nazwisko poszkodowanego
Wiek
poszko-dowanego
Miejsce wypadku
Data wypadku
Skutki wypadku
Wypadek jest/nie jest wypadkiem przy pracy
Opis okoliczności zdarzenia wypadkowego
Data przekazania wniosku do ZUS
Wypłacone świadczenia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Lycanin