Co wpływa na prawdopodobieństwo choroby wieńcowej?
Duże prawdopodobieństwo choroby wieńcowej
1) =lub> 50% pnia TWL
2) = lub> 70% dużej tętnicy
Typowy wywiad:
- wiek
- płeć
- czynniki ryzyka: hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, nadwaga (otyłość brzuszna), obciążenie dziedziczne
Śmiertelność w zawale serca (na 100 chorych z ostrym zawałem serca)
- 25 chorych umiera przed dotarciem do szpitala
- 13 chorych umiera w okresie hospitalizacji
- 7 chorych umiera po opuszczeniu szpitala w ciągu 1 roku
- 55 chorych pozostaje przy życiu pod koniec 1 roku od zawału
Definicja rehabilitacji kardiologicznej wg WHO
Rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem środków medycznych , socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania do nowego życia chorego i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności.
W przypadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego mówimy o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK)
Założeniem rehabilitacji jest jej kompleksowość:
- zwiększenie aktywności ruchowej w celu uzyskania optymalnej sprawności fizycznej
- oddziaływanie na stan psychiczny
- przywrócenie optymalnej sprawności psycho-społecznej
Rehabilitacja kardiologiczna mieści się w ogólnej definicji, wymaga jednak stałego dostosowania zakresu postępowania rehabilitacyjnego do aktualnego stanu układu sercowo-naczyniowego (w odniesieniu do wydolności krążenia ogólnego i wieńcowego)
Cele:
- przeciwdziałanie skutkom bezczynności ruchowej
- uzyskanie poprawy wydolności wieńcowej, krążenia
- poprawa ogólnej sprawności fizycznej
Wskazania:
- wydolność krążenia (chociażby względna)
- wydolność wieńcowa (chociażby względna)
- bez zaburzeń rytmu, przewodzenia
- brak nadciśnienia lub nadciśnienie kontrolowane farmakologicznie
- zachowanie wydolności innych narządów
Stałymi elementami KRK są:
- ocena klinicznego stanu chorego
- optymalizacja leczenia farmakologicznego
- rehabilitacja fizyczna- stopniowe i kontrolowane dawkowanie wysiłku fizycznego, dostosowanego do indywidualnych możliwości chorego.
- rehabilitacja psycho-społeczna: celem opanowania sytuacji stresorodnych, stanów emocjonalnych- lęków i/lub depresji, akceptacja ograniczeń wynikających z następstw choroby
- diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca
- modyfikacja stylu życia
- edukacja pacjentów i ich rodzin
- monitorowanie efektów KRK
KRK winna być procesem:
- wdrażanym natychmiast
- kontynuowanym w sposób ciągły
- wieloetapowym
- zindywidualizowanym w zależności od całości stanu klinicznego chorego
- akceptowanym przez pacjenta i jego otoczenie
Podstawowe cele koronarografii:
- ustalenie wskazań oraz wybór odpowiedniego sposobu leczenia inwazyjnego choroby niedokrwiennej
- ocena możliwości szybkiego uzyskania reperfuzji w świeżym zawale mięśnia sercowego
- potwierdzenie lub wykluczenie obecności zmian w tętnicach wieńcowych.
Wskazania do koronarografii:
- niestabilna choroba niedokrwienna serca
- choroba niedokrwienna serca ze złą reakcją na farmakoterapię
- dławica naczynioskurczowa (Prinzmetala)
- nawrót dolegliwości po PTCA i CABG
- zawał serca:
· Faza wczesna- uzyskanie reperfuzji w ciągu pierwszych 4-6 godzin od wystąpienia bólu
· Powikłania mechaniczne zawału: ostra niedomykalność mitralna, pęknięcie przegrody międzykomorowej
· Zawał bez załamka Q
· Nawrót dolegliwości wieńcowych po przebytym zawale serca
· Dodatnie testy obciążeniowe po zawale serca
- dodatnie testy obciążeniowe u chorych bez objawów klinicznych
- potwierdzenie lub wykluczenie zmian w tętnicach wi4eńcowych
- zaburzenia rytmu serca
- kardiomiopatie
- wady serca
- tętniak rozwarstwiający aorty
Uszkodzenie czynności lewej komory o niejasnej etiologii
Przeciwwskazania względne do koronarografii:
- postępująca niewydolność nerek
- krwawienia z przewodu pokarmowego
- gorączka jako objaw infekcji
- zakażenie
- ciężka niedokrwistość
- niewyrównana ciężka niewydolność krążenia
- źle rokujące choroby organiczne ( nerek, wątroby)
- ciężkie zaburzenia elektrolitowe
- przebyty w ostatnim miesiącu udar mózgu
- przeciwwskazania do podawania środków kontaktowych (np. choroby tarczycy)
- brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego w przypadku pilnej koronarografii u chorych niestabilnych
- brak zgody pacjenta na leczenie zabiegowe
Koronarografia u chorych z ujemnym testem wysiłkowym:
- chorzy po udokumentowanym incydencie ostrego niedokrwienia
- Pacjenci z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca
- młodzi pacjenci z obciążającym wywiadem rodzinnym
- pewne grupy zawodowe (piloci, kierowcy)\
Kryteria zawału niepowikłanego: (nie stwierdza się)
- rozszerzenia strefy martwicy lub niedokrwienia
- niewydolności lewokomorowej
- wstrząsu kardiogennego
- groźnych zaburzeń rytmu i przewodzenia
Poważnych chorób współistniejących
Kryteria kwalifikacji do I etapu rehabilitacji:
1) Stabilna choroba wieńcowa
2) Zachowana wydolność krążenia
3) Bez złożonych form zaburzeń rytmu i przewodzenia
4) Bez nadciśnienia tętniczego lub nadciśnienie kontrolowane farmakologicznie
5) Zachowana wydolność innych narządów
Chorzy kardiologicznie są najczęściej operowani z powodu:
- wad serca wrodzonych i nabytych
- zmian w naczyniach wieńcowych
- innych anomalii i chorób serca oraz dużych naczyń
Schemat postępowania usprawniającego po zabiegach kardiochirurgicznych:
ZASADA OGÓLNA: rehabilitację po operacji trzeba dostosować do stanu ogólnego chorego, jego możliwości oraz rodzaju operacji. Szybkie i systematyczne uaktywnienie chorego powinno likwidować negatywne i bardzo uciążliwe skutki torakotomii, zmniejszyć stres pooperacyjny: wywołać pozytywne nastawienie współdziałania z zespołem w kolejnych etapach rehabilitacji. Chory po operacji przez wiele godzin leży na plecach, a obawa przed bólem powstrzymuje przed odpowiednio głębokim oddychaniem, kaszlem, przed poruszaniem się, co powoduje zaburzenia w postaci płytkiego, powierzchownego oddechu, szybkiego tętna i łatwej męczliwości, duszności. Prowadzi to do złej wentylacji płuc, zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym, niedodmy, zapalenia płuc.
Cel ćwiczeń
I etap: REHABILITACJA SZPITALA
Przed zabiegiem
- zwiększenie pojemności oddechowej płuc
- nauka odksztuszania
- zapewnienie dobrej wentylacji płuc
- niedopuszczenie do roztrenowania ustroju
- mobilizacja psychiczna
Po zabiegu
- zapobieganie niedodmie, zmianom zapalnym w płucach, powikłaniom zatorowo-zakrzepowym
- polepszenie pracy przepony, mięśni brzucha i dodatkowych mięśni oddechowych
- korygowanie postawy ciała
- polepszenie ogólnej kondycji
Schemat postępowania rehabilitacyjnego przed zabiegiem kardiochirurgicznym
Zasada ogólna: całe postępowanie przygotowawcze powinno być podstawą do dalszej współpracy w okresie pooperacyjnym i wpływać w istotny sposób na ostateczny wynik operacji.
Ilość dni przed zabiegiem: 3-7 dni
Pozycja ćwiczeń: leżąca
Rodzaj ćwiczenia:
1. Ćwiczenia oddechowe
- nauka oddychania wszystkimi torami oddechowymi
Tor górno- i dolno żebrowy
Tor przeponowy
Wybiórczo lewą i prawą stroną klatki piersiowej
2. Nauka efektywnego kaszlu
Kaszel na przedłużonym wydechu lub w czasie wydechu przerywanego
Liczba powtórzeń: przynajmniej trzy-cztery razy dziennie po 4-6 powtórzeń na każde ćwiczenie
Cel ćwiczeń: wentylacja płuc, wszystkich płatów i segmentów, nauka odksztuszania, zmniejszenie stresu, niepokoju, nawiązanie kontaktu z pacjentem, a więc wpływ na poprawę jego psychiki.
Rehabilitacja w kardiochirurgii c.d
- szybkie rozpoczęcie ćwiczeń oddechowych (1. dzień po operacji)
- pacjent najlepiej odksztusza w pozycji siedzącej
- ułatwiamy mu to- delikatnie operując opuszkami zgiętych palców i oklepując dłonią tzw. łyżeczkę.
- wydmuchiwanie z oporem za pomocą specjalnej aparatury lub przez rurkę do butelki z wodą.
- ćwiczenia oddechowe skojarzone z ruchami kończyn angażują nie tylko przeponę, ale i mięśnie brzucha oraz dodatkowe mięśnie oddechowe.
- powtarzane kilka razy dziennie zwiększają przyrost sprawności ruchowej i oddechowej, chronią przed roztrenowaniem, zapobiegają powikłaniom zatorowo-zakrzepowym.
- poprawiają hemodynamikę krążenia płucnego i obwodowego, ułatwiają resorbcję wysięku w opłucnej i osierdziu.
- PAMIĘTAJMY: wdech wykonywany jest zawsze nosem, a wydech ustami (jak najdłużej)
Przechodzenie z okresu do okresu odbywa się w porozumieniu z lekarzem prowadzącym, a oparte jest na:
- dobrej tolerancji wysiłku przez pacjenta
- jego dobrym samopoczuciu
- prawidłowych wynikach pomiarów
NIE NASTĘPUJE JEŚLI:
- częstość akcji serca w czasie wysiłku zwiększa się o ponad 30% lub zmniejsza o 10 uderzeń na minutę
- różnica ciśnienia skurczowego przed ćwiczeniami w stosunku do ciśnienia po ćwiczeniach przekracza 20 mmHg, a rozkurczowe jest pow. 100 mmHg
- w czasie ćwiczeń lub bezpośrednio po nich występują zaburzenia rytmu i przewodzenia zarejestrowane w EKG lub stwierdzone badaniem tętna
- związany z ćwiczeniem wysiłek powoduje ból dławicowy, duszność lub uczucie dużego zmęczenia.
- występują poty, bladość skóry lub uczucie zasłabnięcia.
Szczególnego nadzoru wymagają chorzy, u których występują:
- niewydolność serca
- upośledzenie czynności lewej komory
- Hipotonia w czasie wysiłku
- złożone zaburzenia rytmu serca
- bóle wieńcowe
- niska wydolność fizyczna
Elementy wpływające na bezpieczeństwo treningu:
1. nadzór nad ćwiczeniami:
- pomiar tętna i ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem, w trakcie prowadzenia i po zakończeniu treningu
- stosowanie stałego lub okresowego monitorowania zapisu EKG u pacjentów z wysokim a w miarę możliwości także średnim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowych
Rehabilitacja ma istotny wpływ na ostateczny wynik operacji. Stosowana fizjoterapia zapobiega powikłaniom, niekorzystnym następstwom i niepożądanym skutkom zabiegu.
Brak planowych działań rehabilitacyjno-fizjoterapeutycznych w kardiochirurgii zwiększa ryzyko inwalidztwa oddechowo-sercowego.
Co powinien wiedzieć kinezyterapeuta, aby szybko, prawidłowo i skutecznie uruchomić chorego po zawale serca:
1. bodźcem stymulującym w procesie rehabilitacji jest odpowiednio dobrany i dozowany zestaw ćwiczeń
2. czas treningu uzależniony jest od okresu usprawniania i stanu chorego (waha się od 5 do 25 min)
3. ćwiczenia przeprowadzamy 2 razy dziennie, a niektóre z nich, szczególnie z grupy oddechowej, zalecamy powtarzać samodzielnie, kilka razy w ciągu dnia.
4. zasadą jest unikanie ćwiczeń statycznych dużych grup mięśniowych oraz głębokich skłonów w płaszczyźnie strzałkowej.
5. niezmiernie ważna jest wnikliwa obserwacja pacjenta oraz kontrola takich parametrów jak: ciśnienie (RR) i tętno (HR), przed i po wysiłku a także przy zmianach pozycji
6. jeżeli pacjent zgłasza ból wieńcowy, duszność lub gwałtowne bicie serca, należy przerwać ćwiczenia.
7. jeżeli dojdzie do rozszerzenia strefy martwicy lub niedokrwienia trzeba zwolnić uruchamianie lub zacząć usprawnianie od początku.
8. pierwsze ćwiczenie każdych zajęć należy prowadzić w tempie wolnym, celem wdrożenia układu krążenia i oddechowego do pracy.
9. ćwiczenia dynamiczne przelatać ćwiczeniami oddechowymi
10. nie narzucać pacjentom tempa, chorzy ćwiczą własnym rytmem
11. ważne jest stopniowanie wysiłku w każdej jednostce lekcyjnej, jak i w całym planie postępowania terapeutycznego.
12. każda zmiana ćwiczeń na trudniejsze oraz pozycji na wyższe powoduje zwiększenie obciążenia
13. układy ćwiczeń nie mogą być stosowane szablonowo, a każdy chory musi być traktowany indywidualnie
14. trzeba być zorientowanym, jakie leki przyjmuje chory i jaki wpływ mogą mieć one na jego samopoczucie i zachowanie (zwłaszcza chodzi o tzw. beta-blokery)
15. nigdy nie rozpoczyna się ćwiczeń bezpośrednio po posiłku, ale po upływie 1,5-2 godzin po jego spożyciu.
16. ćwiczenia rehabilitacyjne i kontakt z chorym to ogromne oddziaływanie na jego psychikę, zapewniające poczucie bezpieczeństwa i wzbudzające wiarę we własne możliwości.
ZASADY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ NA KAŻDYM ETAPIE LECZENIA I REHABILITACJI
Cel I: poznanie istoty choroby i wynikających z niej zagrożeń i ograniczeń
Realizacja: informacja o istocie choroby i rehabilitacji dla pacjenta i jego rodziny
Cel II: zwiększenie wydolności fizycznej (zdolności do wysiłku fizycznego)
Realizacja: wyrobienie nawyku potrzeby aktywności fizycznej- regularne ćwiczenia lub trening, znajomość obciążeń
Cel III: Wyrobienie poczucia bezpieczeństwa, obniżenie lęku, akceptacja choroby, motywacja do aktywnego życia i rehabilitacji
Realizacja: psychoterapia indywidualna lub grupowa
Cel IV: wspomożenie zwalczania nawyków- palenia papierosów, przekarmianie (redukcja masy ciała)
Cel V: modyfikacja i optymalizacja leczenia- zwalczanie czynników zagrożenia, wtórna prewencja lekowa, wychwycenie chorych z zagrożenia i prewencja nagłego zgonu, leczenie inwazyjne chirurgiczne i PTCA)
Trening powinien być nadzorowany przez fizjoterapeutę i odbywać się w placówce, w której znajduje się lekarz.
We wszystkich okresach rehabilitacji kardiologicznej należy dodatkowo zalecać zajęcia uzupełniające, np.: ćwiczenia ogólnousprawniające 2 razy dziennie po 10-15 min o intensywności dobranej tak, aby przyrost tętna nie przekraczał 30% wartości spoczynkowej.
Niepożądane incydenty sercowe w trakcie treningu występują rzadko <3% i są to najczęściej arytmie komorowe i spadek ciśnienia po treningu.
Stany kliniczne wymagające specjalnego dostosowania lub okresowego zaprzestania kinezyterapii (przeciwwskazania względne)
- źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
- ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego >20 mmHg z objawami klinicznymi
- nie poddająca się leczeniu zatokowa tachykardia >100/min.
- wyzwalane wysiłkiem zaburzenia rytmu nadkomorowe i komorowe
- stały blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, jeżeli upośledza istotnie tolerancję wysiłku
- wyzwalane wysiłkiem zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego
- wyzwalana wysiłkiem bradykardia
- zwężenie zastawek znacznego stopnia
- kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu
- niedokrwienne obniżenie odcinka ST >= 2 mm w EKG spoczynkowym
- niewyrównana niewydolność serca
- ostre stany zapalne i niewyrównane choroby współistniejące
- powikłania pooperacyjne
Regularne ćwiczenia i trening fizyczny to:
- łatwiejsze przystosowanie do codziennego życia
- większa niezależność
- mniejszy poziom lęku
- mniejsza skłonność do depresji
- zmiana stylu życia
- lepsza jakość życia
Bariery wpływające na nie prowadzenie systematycznych ćwiczeń (aktywności) fizycznych:
1. brak czasu i jego cena
2. koszty sprzętu (ubiór, obuwie)
3. przekonanie o utrzymaniu zdrowia za pomocą farmakoterapii
4. brak jawnej choroby
5. przekonanie, że jest za późno na podejmowanie aktywności fizycznej
trening fizyczny jako nawyk obala te bariery!
Występowanie zawału serca jest mniejsze przy:
1. zwiększeniu aktywności fizycznej: o 25%
2. zaprzestaniu palenia: o 25%
3. normalizacji ciśnienia tętniczego: o 15%
4. czynnikach 1 i 2: o 48%
5. wszystkich czynnikach: o 65%
Prawdopodobieństwo śmierci z powodu choroby niedokrwiennej możemy zmniejszyć przez:
1. zwiększenie aktywności ruchowej: o 50%
2. zaprzestanie palenia: o 30%
3. obniżenie ciśnienia do wartości prawidłowych: o 30%
...
przemked