Techniki nerkozastępcze
I Wewnątrzustrojowe:
1.Dializa otrzewnowa
II.Zewnątrzustrojowe:
1.Hemodializa
2.Hemofiltracja
3.Hemodiafiltracja
4.Hemoperfuzja
5.Plazmafereza
Dializa otrzewnowa jest najstarszą techniką oczyszczania krwi. Oparta jest na zjawisku dyfuzji. Rolę błony półprzepuszczalnej spełnia w niej otrzewna, a komory dializacyjnej - jama otrzewnej.
- stosowana głównie w leczeniu przewlekłej niewydolności nerek
- ma niską zdolność oczyszczania
- zbyt powolna w opanowaniu hiperwolemii
Najczęstsze problemy
- infekcje
- hiperglikemia
- utrata albumin i immunoglobulin
- trudności w utrzymaniu drożności cewnika dootrzewnowego
Zalety
- dobra tolerancja krążeniowa
- łagodność przesunięć osmotycznych, dzięki czemu unika się tzw. „zespołu niewyrównania”
- nie wymaga heparynizacji
Hemodializa – dyfuzja i ultrafiltracja
Dializa jest to dynamiczny proces wymiany przez błony półprzepuszczalne składników dwóch roztworów dążących do uzyskania równowagi izotermiczno - izobarycznej.
Jest najwydajniejszą i podstawową techniką oczyszczania krwi w ostrej niewydolności nerek.
Istotę hemodializy stanowią dwa zasadnicze zjawiska: dyfuzja i ultrafiltracja.
Między krwią a płynem dializacyjnym oddzielonymi od siebie sztuczną błoną półprzepuszczalną (celuloza, octan celulozy, hemofan, poliakrylonitryl, polisulfon, poliamid) dyfundują cząsteczki zgodnie z prawem Donnana ze środowiska o stężeniu większym do środowiska o stężeniu mniejszym.
Zdolność przenikania warunkuje stosunek wielkości związku do średnicy porów błony dializacyjnej. Cząsteczki duże o masie molowej powyżej 15 000 D nie dyfundują przez błony dializacyjne, cząsteczki małe o masie molowej poniżej 500 D takie jak mocznik, kreatynina, kwas moczowy łatwo przenikają, natomiast cząsteczki o średniej masie o masie molowej od 1 000D do 15 000D przechodzą z ograniczeniami i w zależności od grubości błony. Szybkość dyfuzji jest zależna od transmembranowego gradientu stężeń cząstek nie związanych z białkiem.
Cząsteczki wody przemieszczają się do środowiska o większej osmolarności w procesie ultrafiltracji.
Hemodializa - dyfuzja
Zależy od:
1. wielkości przepływu krwi przez dializator
2. wydajności dializatora wynikającej z jego budowy
3. wielkości przepływu płynu dializacyjnego
4. m.cz. dyfundującej substancji
5. Przechodzenie przez błonę filtracyjną wody i substancji w niej rozpuszczonych wymuszone ciśnieniem hydrostatycznym i/lub osmotycznym
Wskazania do leczenia dializacyjnego
Kliniczne:
- przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub obrzękiem mózgu
- nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
- stany hiperkatabolizmu
- zaburzenia psychiczne
- drgawki, drżenia metaboliczne
- cechy skazy krwotocznej
- mocznicowe zapalenie osierdzia
. Biochemiczne:
- hiperkaliemia powyżej 6,5 mmol/l
- kwasica metaboliczna ze stężeniem wodorowęglanów poniżej 13 mmol/l
- stężenie mocznika w surowicy powyżej 250 mg%
- hipernatremia
- hipermagnezemia
Dializatory
Dializatory arkuszowy i zwojowy skonstruowane są w ten sposób, że zapewniają przeciwbieżny przepływ płynu dializacyjnego w stosunku do krwi, co zwiększa skuteczność wymiany.
Dializatory są zasadniczo jednorazowe, ale odpowiednie postępowanie umożliwia kilkakrotna ich reutylizację i kilkakrotne stosowanie u tego samego chorego.
Przepływ krwi – 200 - 500 ml/min
przepływu krwi o 100% powoduje wzrost klirensu mocznika o 20-50%
Przepływ dializatu – ok. 500 ml/min
przepływu dializatu z 500 do 800 ml/min powoduje wzrost klirensu mocznika o 10%
Dializator - reutylizacja
Najczęściej automatyczna (np.Renatron)
- płukanie
- kontrola szczelności
- czyszczenie
- kontrola objętości
+ sterylizacja (chemiczna [ETO] lub fizyczna prom. g lub para wodna)
Uzdatnianie wody
Woda wodociągowa nie może być stosowana do przygotowania płynu dializacyjnego, zwłaszcza u chorych leczonych powtarzanymi dializami, ponieważ może wywołać powikłania w czasie zabiegu (zespół twardej wody) i prowadzić do hemosyderozy albo powodować ciężką niedokrwistość. W optymalnym systemie przygotowania wody do dializy jest ona oczyszczana przez szereg urządzeń:- filtr sedymentacyjny- jonowymienny zmiękczacz wody- filtr z węgla aktywowanego- urządzenie do odwróconej osmozy- demineralizator
Uzyskana w ten sposób woda powinna być apyrogenna i pozbawiona związków toksycznych. Powinna być też czysta pod względem chemicznym, a także pozbawiona niektórych pierwiastków śladowych.
Płyn dializacyjny
Głównym celem hemodializy jest normalizacja środowiska wewnątrzustrojowego chorego, więc skład dializatu powinien odpowiadać ultraprzesączowi osocza. W skład płynu dializacyjnego wchodzą: NA, K, Ca, Mg, Cl, wodorowęglany lub octany.
Indywidualny dobór płynu dializacyjnego ma istotny wpływ na przebieg dializy oraz długość i jakość życia chorego. W ciągu minuty przechodzi przez dializator średnio ok. 500 ml płynu dializacyjnego, co przy 4-godzinnym zabiegu daje 120 l na jednego chorego.
Hemodializa – dostęp naczyniowy
Rodzaje dostępów naczyniowych:
n - przetoka tętniczo-żylna z własnych naczyń wytworzona chirurgicznie bok do boku najczęściej między tętnicą promieniową a żyłą odpromieniową. Układ żylny na przedramieniu ulega arterializacji, a po 4-6 tygodniach od wytworzenia przetokę można wykorzystać do podłączenia dializy. Krew pobiera się nakłuwając igłą dalszą część żyły, która po oczyszczeniu oddawana jest poprzez drugą igłę wprowadzoną bliżej. Jest to wygodny dostęp, który może być wykorzystywany przez wiele lat. Najgroźniejszym powikłaniem jest zakażenie przetoki, które może wywołać posocznicę.
n - przetoka tętniczo-żylna z wykorzystaniem sztucznych naczyń
n - cewniki naczyniowe tymczasowe, np. dwudrożny cewnik Sheldona, wprowadzony do żyły szyjnej wewnętrznej, podobojczykowej lub udowej.
n - cewniki naczyniowe permanentne - wprowadzone do dużego naczynia, stabilizowane pod skórą. Mogą być utrzymywane latami u chorych, u których utracono inne formy dostępu naczyniowego. Są to cewniki silikonowe lub poliuretanowe z dakronową mufką.
Źródła zakażeń cewnika do hemodializy
– Ręce personelu
– Manipulacje przy nasadce cewnika
– Opatrunek
– Niejałowe płyny
– Zakażenia endogenne drogą krwi
– Naciek okołocewnikowy
– Skrzeplina wokół cewnika
Zasady użytkowania przetok tętniczo-żylnych
– Pierwsze wkłucie do przetoki powinno nastąpić po 4-6 tygodniach od operacji
– Każdorazowo należy zmieniać miejsce wkłucia szczególnie w przetokach z przeszczepem sztucznym, gdyż zapobiega tworzeniu się tętniaków rzekomych
– Wkłucie powinno być zgodne z kierunkiem przepływu krwi, gdyż zmniejsza to możliwość powstawania krwiaków i tworzenia się tętniaków rzekomych
– Należy bezwzględnie przestrzegać antyseptyki i aseptyki
– Należy z właściwą siłą uciskać przetokę po skończonej dializie
– W zakrzepicy przetoki należy wykonać udrożnienie zabiegowe lub zastosować leczenie fibrynolityczne
–
Dostęp naczyniowy
– musi dostarczać większą ilość krwi niż wydatek pompy krwi w maszynie do dializy
– w przeciwnym razie część krwi wychodzącej z dializatora nie wraca do krążenia systemowego, lecz z powrotem do dializatora. Zjawisko to nazywa się recyrkulacją
– w skrajnych przypadkach recyrkulacja może zmniejszyć klirens mocznika do tego stopnia, że traci się całkowicie przyrost wydajności dializy wynikający z zastosowania wysokich przepływów
– dostęp naczyniowy powinien umożliwiać przepływ krwi z prędkością 150 - 500 ml/minutę.
Antykoagulacja
Aby uniknąć wykrzepienia krwi w aparacie do dializy, powszechnie stosuje się heparynę lub heparyny drobnocząsteczkowe.
Ocena skuteczności hemodializy
Adekwatność dializy wyrażamy w wartościach wskaźnika dializy Kt/V, który powinien wahać się w granicach 1,0 do 1,4
Kt/V=In{1/1-[1,84 x # x Pcr/v/Co]}
V- objętość dystrybucji mocznika lub całkowitej wody w ustroju
#- interwał czasowy między dializami
Pcr- współczynnik katabolizmu białka
Co-stężenie po dializie azotu mocznika
Pcr- współczynnik katabolizmu białka (norma 0,8 do 1,4 g białka/kg/dobę)
Ostre powikłania hemodializ
- zespół niewyrównaniadializacyjny zespół zaburzeń równowagi biologicznej lub zespół podializacyjny charakteryzuje się bólami głowy, złym samopoczuciem, nudnościami, wymiotami, kurczem poszczególnych grup mięśniowych, napadami drgawek, zaburzeniami psychicznymi różnego stopnia - do zaburzeń świadomości i utraty przytomności włącznie. Etiologia tego zespołu jest złożona. Przyjmuje się, że jest spowodowany nagłymi zmianami wzajemnych stężeń niektórych jonów w osoczu ( K/Ca, Mg/Ca) z tworzeniem się patologicznych gradientów ich stężeń między środowiskiem wewnątrz i zewnątrzkomórkowym, nierównomiernym ustępowaniem kwasicy w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz środowisku wewnątrz i zewnątrzkomórkowym
- zespół twardej wody jest wywołany zwiększeniem w płynie dializacyjnym poziomu Ca i Mg. U chorych występują silne bóle głowy, nudności, wymioty, nadciśnienie, uczucie ogólnego rozbicia, apatia, psychozy, bóle i zaburzenia rytmu serca, parestezje i kurcze mięśniowe. Do zwiększenia poziomu wapnia w płynie dializacyjnym najczęściej dochodzi przy uszkodzeniu urządzenia do uzdatniania wody
- hemoliza
- zespół pierwszego użycia
- zator powietrzny powstaje na skutek nieszczelności układu krwi. Pompa może zassać ze znaczną prędkością powietrze, które mieszając się z krwią tworzy pianę uniemożliwiającą prawidłową pracę serca i prowadzi do niedokrwienia mózgu. U chorego występuje duszność, ból w klatce piersiowej, spadek ciśnienia, utrata przytomności. Nad sercem występuje typowy, turkoczący szmer. Powikłanie to stanowi poważne zagrożenie życia chorego.
- kurcze mięśni
- świąd skóry
- odczyn gorączkowypyrogeny lub toksyny bakteryjne przedostające się do krwi z zakażonego płynu dializacyjnego, z przetaczaną krwią lub jest wyrazem posocznicy
- hipoglikemia dializacyjna
- hipernatremia, hiponatremia
- hipokalemia
- hiperkalcemia
- hipotonia dializacyjna- może być następstwem gwałtownej ultrafiltracji, utraty krwi do płynu lub jam ciała
- hipertonia - pochodzenia reninowego
- zaburzenia rytmu serca - spowodowane zbyt szybkim zmniejszeniem stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza u chorych przyjmujących glikozydy naparstnicy
- zakażenie wirusami np. HCV
Sposoby zmniejszania powikłań hemodializacyjnych
- stosowanie biozgodnych płynów i błon dializacyjnych
- normalizacja ciśnienia tętniczego
- unikać zbyt szybkiej ultrafiltracji
- modelować stężenie sodu w dializacie
- stosować leczenie suplementacyjne
Hemodializa - przeciwwskazania
· ostatnie stadium choroby nowotworowej
· nieodwracalne zaburzenia świadomości
· brak zgody pacjenta
HD wysokoefektywna
Dializatory o Kuf< 10 i KoA >700
Wada:...
WCEM