Historia choroby - Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.doc

HISTORIA CHOROBY

Pawełczyk Janusz

Wiek: 57 lat

Zamieszkały: Przybyszewskiego 18m25

Przyjęty do kliniki: 07.02.2008

Wypisany z kliniki: 15.02.2008

Zawód: Emerytura/księgowy

Badanie podmiotowe:

Główne skargi chorego:

Chory skarży się głównie na promieniujące póle w klatce piersiowej, kołatanie serca, uczucie niepokoju, wzrost masy ciała oraz zlewne poty.

Dotychczasowy przebieg choroby:

Pierwsze objawy chorobowe rozpoczęły się w roku 1997 - hospitalizowany z napadu migotania przedsionków. Ponowne napady zdarzają się z różnym nasileniem (średnio raz w roku), w roku 2007 wykonano mu kardiowersję. Od początku choroby stwierdzone jest nadciśnienie tętnicze. Chory z wykrytym wolem obojętnym tarczycy. Chory neguje przejście jakichkolwiek zabiegów operacyjnych.

Przebyte choroby:

IHD(-), HA(-), DM(-), Tbc(-), Ch. Wrzodowa (-), WZW(-)

Dolegliwości ze strony innych układów:

·          Układ oddechowy:

Chory neguje: duszność w pozycji leżącej, kaszel, krwioplucie. (chory pali tytoń)

·          Układ pokarmowy

Chory zgłasza biegunki

·          Układ moczowo – płciowy:

Pacjent neguje: uczucie niepełnego opróżniania pęcherza moczowego, ból w czasie mikcji, bolesne parcie na pęcherz moczowy oraz częstomocz.

·          Układ nerwowy:

Pacjent neguje: utraty przytomności, zaburzenia czucia i zawroty głowy.

Występuje natomiast lekki niedowład kończyn – dolegliwości związane z przebytą chorobą Heinego-Medina. Mrowienie skóry lewej kończyny górnej na przebiegu nerwu łokciowego.

·          Układ ruchu

Chory zgłasza dolegliwości ze strony kręgosłupa – odcinka lędźwiowego. W przeszłości stwierdzano zanikanie stawu dużego palucha stopy oraz ropień kości piętowej. Ruchomość stawów jest prawidłowa

Powłoki skórne:

Pacjent nie zaobserwował wysypki, świądu i patologicznych wykwitów na skórze.

·          Układ endokrynologiczny: Pacjent nie zgłasza dolegliwości. Występuje jednak wole obojętne tarczycy, Podczas aktualnego pobytu została wykryta cukrzyca typu II.

Używki:

Obecnie nie pije alkoholu, pali; nie stosuje środków odurzających

Warunki mieszkaniowe:

Ocenia na dobre. Mieszka w domu jednorodzinnym.

Badanie przedmiotowe:

Badanie ogólne:

Pacjent przytomny w stanie ogólnym dobrym, z zachowanym pełnym kontaktem słowno-logicznym. Położenie ciała dowolne. Budowa ciała pykniczna. Skóra barwy cielistej. Nie stwierdza się zmian troficznych i wykwitów. Tkanka podskórna silnie rozwinięta. Węzły chłonne (podżuchwowe, karkowe, nadobojczykowe, pachowe) w badaniu niepowiększone, niebolesne. Owłosienie typu męskiego. Płytki paznokciowe niezmienione.

Głowa i szyja:

Czaszka wysklepiona prawidłowo, symetryczna, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Gałki oczne osadzone symetrycznie. Szpary powiekowe równe. Zabarwienie spojówek prawidłowe. Objawy: Grafego, Moebiusa, Kochera, Stelwaga ujemne. Źrenice równe, wąskie, szybko reagujące na światło. Nos drożny, symetryczny, wydzielina patologiczna nieobecna. W jamie ustnej śluzówka różowa wilgotna, bez zmian patologicznych. Szyja symetryczna prawidłowa. Objaw sztywności karku ujemny. Tarczyca ewidentnie powiększona. Żyły szyjne niewidoczne.

Klatka piersiowa

Klatka symetryczna, prawidłowo wysklepiona; tor oddechowy brzuszny. Liczba oddechów 16/min. Przy badaniu klatka piersiowa uciskowo niebolesna. Kręgosłup niebolesny, krzywizna zachowana, prawidłowa.

Płuca:

Drżenie piersiowe: symetryczne, prawidłowo nasilone. Odgłos opukowy w miejscu orientacyjnego opukiwania symetryczny, jawny.

Granice płuc

Osłuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.

Serce:

Akcja serca miarowa HR=78/min; RR120/60mmHg. Tony serca głośne, wyraźne, brak szmerów patologicznych. Uderzenie koniuszkowe pokrywa się z lewą granicą serca.

stłumienie bezwzględne:

górna granica: III mż w linii przymostkowej lewej.

lewa granica: V mż ok 2cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej

prawa granica: V mż na prawej linii przymostkowej lewej

Brzuch:

Naczynia żylne niewidoczne. W czasie badania palpacyjnego powierzchniowego brzuch miękki, niebolesny. Dolny brzeg wątroby wyczuwalny - prawidłowy. Śledziona niewyczuwalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objawy Chełmońskiego, Goldflama, chełbotania ujemne. Perystaltyka jelit zachowana.

Badania dodatkowe:

Badanie ogólne moczu:

Morfologia krwi obwodowej:

data:              8.02

                            ↑Podwyższone: WBC 10,4 (4-10)

↑Podwyższone: HB 8,13 (4,8-5,9) %

Pozostałe parametry morfologii krwi w granicy norm laboratoryjnych

Biochemia: